"Врачи голосуют ногами". Почему семейная медицина в кризисе и как разрешить ситуацию
Кыргызстан, начав реформу здравоохранения, сделал ставку на семейную медицину. Однако на сегодня эта ключевая отрасль оказалась на грани выживания: число семейных врачей сокращается, нагрузка растет, а финансирование остается минимальным.
На фоне системного кризиса медики создали новую Ассоциацию семейной медицины Кыргызстана, чтобы отстаивать интересы коллег и вернуть уважение к профессии, без которой невозможно развитие всей системы здравоохранения. Подробнее об этом редакция Kaktus.media поговорила с профессором кафедры семейной медицины, членом правления Ассоциации семейной медицины Кыргызстана доктором медицинских наук Нурланом Бримкуловым. Публикуем в сокращенном виде.
- В Кыргызстане создана новая Ассоциация семейной медицины. Расскажите, пожалуйста, какова текущая ситуация с семейными врачами в стране: какие проблемы остаются нерешенными?
- В стране вроде бы внедрили семейную медицину. В 1996 году, когда была программа здравоохранения "Манас", уже стало понятно, что по-прежнему мы жить не можем, финансы были на нуле, и нужен был более экономичный вариант системы здравоохранения. Стационарное звено было очень уж разуто, сделали ставку на "первичку" и внедрили семейную медицину, приняли соответствующие постановления.
Но! Оказалось, что есть несколько сложных моментов, потому что внедрили семейную медицину как клиническую специальность, то есть назвали семейными врачами, сказали делать то и то. Но над научной специальностью никто не подумал. За рубежом это научная дисциплина. А в Кыргызстане не было научной специальности "семейная медицина", поэтому нет докторов [наук] и так далее.
Имидж у семейных врачей снижен. До сих пор у нас считается, мол, подумаешь, семейная медицина, и что тех медиков, кто приходит туда, просто не взяли на престижные кафедры.
Да и внимания со стороны правительства к семейной медицине нет. В результате сейчас кризис. Но я должен сказать, что кризис у нас идет общий, во всей системе здравоохранения.
Начиная с 2012 года количество медицинских сестер только снижается, общее количество врачей снижается, количество семейных врачей пытаются поддерживать, но тенденция идет к снижению. Потому что врачи, как говорится, молчат, но "голосуют ногами" и просто уходят.
Фактически на сегодня число врачей на 10 тысяч населения в Кыргызстане, по данным на 2022 год, - 18,5. Сейчас еще меньше - 15. В то время, как, например, в Казахстане - 40. То есть у них в два раза больше врачей на то же количество населения.
Понятно, что чем меньше врачей, тем больше они нагружены. Ситуация продолжает обостряться.
Недавно была конференция, на которой дистанционно выступал ученый из США профессор Михаил Фаворов с докладом "Общественное здравоохранение в современном мире". Он поделился интересными данными, среди которых - расходы на здравоохранение и показатель доступности и качества медицинской помощи за 2023 год.
В США, например, на здравоохранение идет 16,7% от ВВП. Это примерно $15 тыс. на человека год. В Кыргызстане 5,44 - 7,55% от ВВП вроде бы идет, но, по-моему, никто эти данные точно не может посчитать. И в среднем у нас получается $86 на человека. В 200 раз меньше. Но население при этом хочет от нас американского уровня здравоохранения.
Фаворов приводит HAQ Индекс - Индекс доступности и качества здравоохранения. В Америке это 80,6%. То есть даже у них якобы 20% населения не имеют доступа к услугам здравоохранения. А у нас HAQ Индекс - это 30,7%. То есть в стране у 70% населения, согласно этому индексу, просто нет доступа к услугам здравоохранения по тем критериям, которые в этом индексе заложены. Я думаю, что критерии довольно жесткие, но тем не менее.
Сегодня на все здравоохранение идет огромная нагрузка. А все 100% населения требуют хоть какого-то внимания. Если этого нет, то некоторые и лезут драться и так далее. Они не понимают, что это не от системы здравоохранения зависит. Прежде всего нужно финансирование и так далее.
Фаворов для сравнения приводит Германию. Там на здравоохранение выделяется $6 тыс. в год. Это почти в 2,5 раза меньше, чем в Америке, но индекс у них выше. Не все зависит от денег, но еще и от организации системы помощи.
И сегодня считается, что как раз если первичное звено здравоохранения развито, то любой человек действительно может к врачу обратиться и получить помощь.
То есть, если нет достаточного финансирования, при всем желании мы индекс не поднимем. Однако если будут большие деньги, то их надо использовать с умом и обязательно направить на первичное звено. Потому что именно "первичка" рассчитана на то, чтобы охватить всех, всем оказать минимум медицинской помощи, указанной в Программе госгарантий.
Повторю: существуют проблемы, которые не зависят от системы здравоохранения. Например, бюджет, повышение заработной платы медикам.
Фактически сейчас такая ситуация, что на уровне страны надо повышать финансирование, учитывая принципы глобального здравоохранения. Невозможно, если вам дают 50 копеек, помощь оказывать на 100 сомов.
Нынешний министр здравоохранения Эркин Чечейбаев - грамотный и смелый. Он правду говорит о размерах заработной платы у медиков [о необходимости увеличения страховых взносов и сооплаты в больницах] и так далее. Его речи не всем нравятся.
- Полагаю, люди за повышение зарплаты медикам. Но не все готовы это делать за счет взносов из своей небольшой заработной платы.
- Дело в том, что цифры 5,44-7,55% - плавающие. По данным ВОЗ, 50% этой суммы - это выплаты из кармана. Потому что если государство не обеспечивает финансирование, то наши люди все продают, отдают, если обнаружили что-то серьезное. В то время как в Германии, США выплаты из кармана тоже есть, но они составляют 5-10%. То есть фактически система здравоохранения Кыргызстана держится на, скажем так, частных деньгах.
Когда государство совсем уже недодает средств, человек не хочет умирать и отдает последние деньги.
- Теневые выплаты, мне кажется, это не про область "первички", а скорее, уровень стационаров.
- А почему люди сразу попадают на уровень стационара с чем-то серьезным? Потому что нет своевременной профилактики на первичном звене. А там нет ни условий, ни возможностей это делать. У нас на первичное звено человек приходит, когда ему уже надо помогать. Профилактикой практически не занимается. Для того чтобы ею заниматься, семейный врач должен получать достаточную зарплату, у него должна быть нормальная жизнь и так далее.
- Предположим, заработную плату увеличили, условия создали. Как первичное звено должно проводить профилактику?
- Это очень долго и сложно рассказывать. Сейчас у нас планируется внедрить опыт Казахстана. Мы к ним ездили, причем у них было уже много делегаций, начиная от министров, замминистра и так далее. Коротко расскажу, как организована работа мультидисциплинарной команды в Казахстане. Она включает семейного врача, и у него есть три медсестры. Это штатные единицы, на них выделены финансы и все необходимое. Плюс у него есть психолог и социальный работник. И есть акушерка на треть ставки. То есть это не один семейный врач.
У нас сейчас во многих местах бедный семейный врач один сидит, к нему очередь стоит. В Казахстане работа организована так, что один медработник сидит на входе и сразу проводит сортировку. К примеру, пришел пациент за рецептом. Тогда он может это сделать у медсестры. Пришел на прививку - в процедурный кабинет.
Второй человек приходит, и, например, он курит, хотел бы отвыкнуть. Есть кабинет специально для профилактики, и там медсестра работает. Он идет туда.
Если пациент хочет к врачу попасть, медработник говорит: "Хорошо, сейчас я узнаю, если врач свободен". И пациент туда идет. У них такие медсестры, специально обученные, что пациенты уже не к врачу идут, а сразу к своим медсестрам, которых лучше знают, которые всегда свободны, которые проще рассказывают и тому подобное.
Одна медсестра у них еще считается патронажной, она на дом ходит. Врач у них уже не ходит по домам. И таким образом получается 50-60% пациентов получают помощь, не доходя до врача, у медсестер. А те, у кого явно симптомы заболевания, кому нужна врачебная помощь, отправляются к врачу.
- А зачем психолог и соцработник?
- Допустим, к врачу приходит пациентка и жалуется на давление. Выясняется, что у нее стрессовая ситуация в семье, проблемы с жильем. Вызывают психолога и социального работника, чтобы они занялись вопросом. Там социальный работник может даже помочь найти комнату в общежитии, устроить детей в детский сад. И потом эта пациентка приходит, а давление у нее нормальное, потому что источники стресса исключили. Если ей просто назначить лекарства, это первопричину повышенного давления не устранит.
Вот и сравните семейного врача казахского и нашего, у которого нет команды. У нас полагается две медсестры. Но очень часто вообще ни одной нет. Зарплата в Казахстане у медработников в разы больше. Мы спрашивали, у семейных врачей это примерно тысяча долларов.
В одном из ЦСМ врач сказала, что она из Бишкека и ездит туда работать (в будние дни живет в общежитии, а на выходные возвращается домой). Она рассказала, что у них несколько врачей из Кыргызстана.
Заработная плата - это одно. Должны быть и условия. К примеру, для того чтобы медсестра могла спокойно пациента принять, у нее должен быть кабинет и минимальный набор инструментария, допустим, для измерения давления и так далее. Мы побывали в селе, в большом центре семейной медицины. У них 21 помещение. То есть у каждой медсестры - свой кабинет. Медсестра может спокойно с пациентом поговорить, никто не мешает. И у них резко выросла статистика приемов у медсестер. В Казахстане очень хорошо поставлено обучение.
В Кыргызстане тоже говорят, что надо повышать статус медсестры, чтобы они также прием вели. Сделали кабинет доврачебного приема и посадили там три медсестры, которые якобы ведут параллельно доврачебный прием. Допустим, к одной медсестре женщина пришла с жалобами, у второй - мужчина сидит, у третей - ребенок. Ясно, что никто из них ничего не скажет, когда там толпа народу. И невозможно отдельно рассадить специалистов. Даже семейные врачи работают по графику - до обеда один после обеда второй. Там же и медсестру посадили.
А есть у нас ставка психолога? Ее просто нет. В медицинской системе есть психиатры, к которым люди боятся идти.
Фактически получилось, что в Казахстане очень хорошо разгрузили семейного врача. Он занимается самой настоящей лечебной работой, больше внимания может уделить тем пациентам, которые именно нуждаются во врачебной помощи. У одного врача команда почти пять-шесть человек, Все они обучены, у всех есть оборудованное помещение, возможность спокойно поговорить.
Представители Минздрава Кыргызстана знакомились с опытом соседей и сейчас хотят внедрить подобное в ЦСМ №6. Это, конечно, хорошо, но нужны дополнительные ресурсы, в том числе финансовые. Еще вопрос встал, что психологов и соцработников у нас [в системе здравоохранения] нет. Опасаюсь, что семейному врачу дадут просто еще большую нагрузку. Сейчас ясно, если мы не исправим ситуацию с зарплатой, нагрузкой, то последний врач и тот уйдет. Такой должности, как психолог, в системе Минздрава, как я говорил, нет.
Вроде прорабатывают возможности для пилотного проекта.
Повторю: семейная медицина всегда была на задворках, ей не уделялось достаточно внимания, не выделялось необходимое финансирование.
- Давайте вернемся к созданию новой Ассоциации семейной медицины Кыргызстана. Какие ключевые цели она перед собой ставит?
- Новая Ассоциация семейной медицины Кыргызстана (АСМК) объединила семейных врачей и семейных медсестер, а также участников академического и научного секторов здравоохранения, преподавателей кафедр семейной медицины КГМА имени И. К. Ахунбаева, КГМИПиПК имени С. Б. Даниярова.
Председателем правления избрана известный организатор здравоохранения, директор Центра семейной медицины №6 Бишкека Асель Тенизбаева. Заместителем председателя избрали руководителя ГСВ села Ленинского Чуйской области, семейного врача с многолетним стажем Гульнару Сыдыгалиеву, которая внесла большой вклад в деятельность Ассоциации групп семейных врачей (АГСВ) в качестве председателя. В состав правления ассоциации вошли также представители практического здравоохранения всех областей Кыргызстана, заведующие кафедрами семейной медицины КГМА и КГМИПиПК, молодые семейные врачи.
Ассоциация является правопреемником общественного объединения "Семейная медицина без границ", которое сплотило преимущественно преподавателей и клинических ординаторов семейной медицины и в течение ряда лет внесло большой вклад в подготовку кадров семейных врачей, организацию конференций, продвижение научных исследований о первичной медико-социальной помощи.
Обновленная Ассоциация семейной медицины Кыргызстана поставила цель кардинально расширить сферу влияния на всю систему здравоохранения, поднять имидж семейного врача и семейной медсестры, вернуть ту фундаментальную роль первичного звена, о которой говорилось в знаменитых Алма-Атинской (1978) и Астанинской декларациях (2018) по первичной медико-санитарная помощи.
Ассоциация уже начала работу. Основные направления какие? Это поддержка всех мероприятий по развитию семейной медицины, образовательная деятельность, проведение конференций, конгрессов, участие в аттестации семейных врачей, юридическая, психологическая поддержка молодых семейных врачей, стимулирование молодых специалистов, развитие международных связей и так далее.
Основная цель - поднять нашу семейную медицину на новый уровень.
Первичное звено - фундамент здравоохранения, а семейная медицина - главное действующее лицо первичного уровня. Но это должно быть так не на словах, а на деле. Чтобы у медиков был интерес, чтобы они понимали, что имеют достаточный вес.
Будем надеяться, что переломим ситуацию с положением семейных врачей, с улучшением условий их работы, отношением к ним, с внедрением лучших практик и прочее.
Но я боюсь, что если от государства не будет помощи, финансирование здравоохранения не увеличат, то очень сложно что-то будет изменить. Решать такие глобальные вопросы ассоциация не сможет. Без государственной поддержки ситуация будет лишь ухудшаться. Мы можем дойти до того, что больницы строят, оборудование какое-то закупают, а специалистов не будет.
