Бесплатно и меньше лекарств. Пять шагов реабилитации для больных коронавирусом

Главный внештатный пульмонолог Минздрава Талант Сооронбаев ответил на вопросы Kaktus.media по поводу реабилитации переболевших коронавирусом и тех, кто еще лечится.

- Вы занимаетесь реабилитацией пациентов с легочными заболеваниями. Также под вашим руководством разработана программа реабилитации пациентов, больных коронавирусом или перенесших COVID-19. Расскажите о ней подробнее.

По теме:

Главный пульмонолог рассказал, кого считать потенциально больным коронавирусом

С начала пандемии сразу же начали думать о реабилитации. Ведем переговоры с Университетом Лестера в Великобритании, который специализируется на разработке программ реабилитации. Уже отправил в университет протокол постковидных больных. Ученые университета согласились помочь разработать программу для больных, перенесших коронавирус.

Первый документ, разработанный на основе рекомендаций университета Лестера и нашего опыта, в Минздраве утвердили.

Пять шагов реабилиации (из клинического протокола)

1. Информирование и повышение осведомленности больных COVID-19 о болезни и преимуществах легочной реабилитации. Психологическая поддержка.

Предоставить пациенту краткую информацию о функциях дыхательной системы, о возможных изменениях при COVID-19 и их симптомах, о преимуществах легочной реабилитации во время пребывания в лечебном учреждении и у больных, перенесших COVID-19 для повышения сократительной активности и силы скелетной мускулатуры (к которым относится и дыхательная мускулатура), повышения физической активности в целом и качества жизни.

2. Консультирование по отказу от курения и других вредных привычек.

Для прекращения курения рекомендуется использовать методику очень краткого консультирования (Very Brief Advice – VBA), которая включает три последовательных шага: "СПРОСИ", "ПОСОВЕТУЙ" и "ДЕЙСТВУЙ". Первый шаг "СПРОСИ" означает, что каждому пациенту нужно задать вопрос и выяснить статус курения. Если он курит, то второй шаг "ПОСОВЕТУЙ" рекомендовать бросить курить, кратко рассказав при этом о преимуществах отказа от курения и о вредных последствиях курения для здоровья. Если пациент мотивирован и принял решение, готов бросить курить, третий шаг "ДЕЙСТВУЙ" включает в себя обещание пациента и определение даты прекращения курения, назначение лекарства и повторные консультации через 1 и 3 месяца. При необходимости аналогичные консультации по насваю и алкоголю, загрязнению воздуха внутри и вне жилища.

3. Дозированные физические упражнения.

Пациент должен стремиться выполнять упражнения как минимум 3 раза в неделю. Следует использовать две гантели (бутылки емкостью 0,5 литра, что эквивалентно 500 г груза, наполненные водой) для упражнений, требующих определенных усилий.

А) Упражнение с гантелями на группу мышц плеча

Исходное положение: сидя на стуле, при этом спину следует держать прямо, затем берутся гантели весом 0,5 кг или бутылки объемом 0,5 л по одной на каждую руку. Руки опущены, ладони повернуты кнаружи, производится глубокий вдох. Затем руки с гантелями приводятся к груди (на выдохе) и снова возвращаются в исходное положение (на вдохе). Повторить данное упражнение 24 раз.

Б) Приседание на стуле

Исходное положение: сидя на стуле, при этом спину нужно держать прямо (спина не должна касаться спинки стула), затем берутся гантели весом 0,5 кг или бутылки объемом 0,5 л по одной на каждую руку.

Ноги расположены на ширине плеч, затем необходимо подняться на вдохе (следует стараться не использовать при подъеме спинку стула) и сесть (на выдохе). Повторить данное упражнение 24 раза.

В) Приведение гантелей к подбородку

Исходное положение: стоя. Берутся гантели (бутылки) по одной на каждую руку, руки при этом опущены, ладони повернуты кнутри. Производится глубокий вдох, а затем гантели приводятся к подбородку (на выдохе), локти должны быть на уровне плеч. Повторить 24 раза.

Г) Упражнение "Степ-Ап"

Исходное положение: стоя, лицом к степ-платформе или к лестнице/бордюру (высота ~ 30 см), грудная клетка расправлена. Необходимо сделать подъем на платформу с правой ноги (на вдохе), затем приставить к ней левую, а после шагнуть назад с правой ноги (на выдохе), и снова приставить к ней левую. Повторить данное упражнение 24 раза, после чего еще столько же, начав с левой ноги.

Д) Дозированная ходьба

Дозированная ходьба осуществляется на свежем воздухе в ясную погоду умеренным шагом. В прохладное время года данное упражнение можно проводить в помещении. Прогулка должна длиться не более 30 минут в день. Если у больного появилась одышка, ему можно приостановиться, отдохнуть и затем снова продолжить.

4. Дыхательные упражнения.

Дыхательная гимнастика – это методы контролируемого дыхания, предназначенные для тренировки респираторных мышц и повышения функциональных возможностей дыхательного аппарата путем восстановления свободного и экономичного дыхания. Задачей дыхательной гимнастики является лечение утомления и напряжения дыхательных мышц, в том числе и диафрагмы. Рекомендуется комплекс специальных упражнений, с помощью которых обеспечивается укрепление мышц, участвующих в дыхании.

А) Дыхание через сомкнутые губы (выдох с сопротивлением)

Наиболее простое, но очень важное упражнение, улучшающее механические свойства легких и нормализующее газообмен.

Исходное положение: стоя или сидя. После достаточно глубокого вдоха через нос необходимо медленно выдыхать в течение 4-6 секунд через губы, сложенные в трубочку. Упражнение желательно повторять 4-5 раз в день по 10-15 минут.

Б) Диафрагмальное дыхание:

Исходное положение - лежа на спине. На счет 1-2-3 сделать мощный, длительный, глубокий выдох через сомкнутые губы с вовлечением мышц брюшного пресса (при этом живот нужно сильно втянуть), на счет 4 - сделать диафрагмальный вдох, предельно выпячивая живот. Затем, быстро сократив мышцы живота, глухо покашлять. Упражнение на диафрагмальное дыхание можно делать лежа, сидя, стоя и даже во время занятий бегом или ходьбой.

Начинать упражнения следует в положении лежа на спине, а через некоторое время, хорошо освоив эту технику, продолжать их в вертикальном положении.

В) Заднее грудное дыхание в сочетании с дыханием через сомкнутые губы:

Исходное положение - стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч. Кисти повернуты ладонями вперед (основная стойка). На счет 1 производится глубокий вдох и одновременно нужно обхватить себя руками. После чего следует задержать дыхание на несколько секунд и на счет 2 выдох через сомкнутые губы и снова в исходное положение.

Г) Переднее грудное дыхание в сочетании с дыханием через сомкнутые губы:

Исходное положение - основная стойка. На счет 1 делается глубокий вдох и одновременно отводим руки максимально назад. Необходимо задержать дыхание на несколько секунд и на счет 2 производится выдох через сомкнутые губы и снова в исходное положение.

Основные правила, которые необходимо соблюдать при выполнении дыхательной гимнастики:

• Одежда должна быть удобной и не ограничивать движения грудной клетки.
• Занятия должны проводиться не ранее чем через 2 часа после приема пищи.
• Дыхание должно быть спокойным и свободным.
• Должна быть определенная согласованность амплитуды, ритма и глубины дыхания с движениями тела во избежание нарушений динамики дыхательного акта: вдох должен проводиться одновременно с подниманием конечностей, выпрямлением туловища, разведением рук в сторону и т. д., в те моменты, когда грудная клетка расширяется; выдох производится, наоборот – при опускании конечностей, сгибании тела и т. д., когда грудная клетка сжимается.
• Наиболее эффективными положениями считаются "лежа" и "стоя", при которых создаются наиболее благоприятные условия для деятельности органов дыхания, в то время как положение "сидя" не является оптимальным для выполнения дыхательных упражнений. Занятия необходимо проводить не мене 3 раз в день, в течение 10-15 минут.

5. Длительная оксигенотерапия

Длительная кислородотерапия (ДКТ) показана больным с острой и хронической дыхательной недостаточностью, если значения сатурации крови (SaO2) <90% при нескольких серийных замерах. ДКТ проводится более 18 часов в сутки с достижением целевых уровней SaO2> 90%.

Врачебный осмотр, оценка и мониторинг должны проводиться в течение всего процесса легочной реабилитации. Важно наблюдать динамику клинических симптомов дыхательной недостаточности и основного заболевания, психологического статуса пациент, соблюдение пациентом режима реабилитации. При необходимости производятся некоторые несложные обследования (спирометрия, ЭКГ) и коррекция медикаментозной терапии.

Я сам использую эту программу после того, как переболел коронавирусом. И вижу, насколько это эффективно. Смысл реабилитации в том, что человек должен двигаться.

Это уникальная программа, которая начинается в госпитале. Она показана практически для всех, необязательно для тех, у кого есть пневмония. Она направлена на сохранение физактивности, вентиляцию легких, сохранение качества жизни. Кроме того, она не стоит денег.

Мы не придаем значения простым вещам. Но это очень высокоэффективный метод восстановления человека. Также важно, что реабилитация снижает количество принимаемых лекарственных препаратов.

Выполнение этих шагов должно стать образом жизни. Она вернет быстрее к нормальной жизни. В мире не знают, что будет через год с теми, кто перенес коронавирус. А реабилитация дает возможность прогнозировать, что с ними будет все хорошо.

- Реабилитация постковидных пациентов дольше. Какие симптомы у них сохраняются в течение нескольких месяцев?

- По сравнению с другими заболеваниями пациенты, переболевшие ковидом, дольше восстанавливаются - 2-3 месяца в среднем. Мы начали вести регистр пациентов. Например, те, кто перенес пневмонию, вышел из реанимации, через два месяца еще испытывает одышку, низкую физическую активность, слабость, проблемы психологического характера. Через два месяца после болезни компьютерная томография показывает, что изменения в легких есть.

Опыта по наблюдению еще нет. Но уже есть опыт Китая и других стран, когда эксперты говорят, что реабилитацию надо начинать в госпитале, не увлекаясь лекарствами.

Ковид - болезнь, при которой обязательна реабилитация. Причем упражнения можно делать даже тяжелым.

- А вы сами как лечились?

- У меня были одышка, температура, я не лежал в постели, делал дыхательные упражнения, дозированные физические упражнения. Я не боялся одышки. Не нужно бояться одышки, наоборот, должны быть физические движения. Это помогает быстрее выздоравливать, предупредить осложнения.

Легкие нужно тренировать. Нужно раздувать те части, которые, как правило, не дышат: задняя часть, боковые отделы. Программа реабилитации раскрывает резервные альвеолы, это улучшает оксигинацию, спасает жизнь. Это новая концепция, которая не внедрена широко, это новое понимание.

Принцип реабилитации в том, что даже тяжелый должен двигаться в зависимости от состояния.

- Как тяжелые больные могут делать упражнения?

- В регионах лежали первые больные, у которых 80% легких было поражено. Мы проводили видеоконсультации с местными врачами. Я говорил врачам, чтобы больного сажали, чтобы он старался есть сам сидя, чтобы он вставал вертикально около постели, ходил вокруг кровати хотя бы несколько шагов. Даже лежа можно делать упражнения, поднимая руки.

При выполнении упражнений выдох должен через сомкнутые губы. Так создается положительное давление, что препятствует закрытию мелких бронхеол, улучшает вентиляцию.

Один из них был в критическом состоянии. Он яркий пример того, что, имея одышку, кислородную недостаточность, он делал гимнастику. Уверен, это помогло ему быстрее выписаться. Это демонстративный случай комплексного подхода к лечению коронавируса.

- Ваша идея в том, что нужно меньше пить лекарств?

- Должен быть комплексный подход. Мы должны думать не только о таблетках и уколах. Обязательна должна быть реабилитация. Она должна продолжаться в домашних условиях.

- А как вы относитесь к поддержке иммунитета витаминами?

- Витамины не помогают, но навредить не могут. Этот вопрос не обсуждается. Это давно доказано. Неинформированность населения, какой-то страх способствуют только обогащению компаний-производителей.

Идет мощная агрессивная кампания со стороны России, где отдельные университеты и больницы вольно и легко запускали свои протоколы. Оттуда берутся витамины.

- Что насчет противовирусных препаратов?

- Нет доказанных противовирусных препаратов. Единственное - привлекает ремдесивир, который еще изучают ученые. Но есть общий подход, что все противовирусные препараты должны делаться в рамках определенных исследований. Должны быть подготовленные международные стандартные исследования, которые можно использовать с письменного согласия пациента.

Не могу рекомендовать противовирусные препараты, ориентируясь на серьезные источники. Есть ресурс Uptoday - там вся проверенная информация. Сайт обновляется регулярно. Весь цивилизованный медицинский мир ориентируется на этот сайт. Там нет ничего про противовирусную терапию. Единственный противовирусный препарат, который упоминает, - ремдесивир, но упоминается он только в рамках клинических исследований.

Сейчас идет бум, что бромгексин имеет противовирусный эффект. Никогда не был и не является препаратом, который препятствует внедрению вируса. Верошпирон не помогает.

Все лекарства имеют четкие показания.

- Вот говорят, что при вскрытии обнаруживают "залитые лекарствами легкие"...

- Не согласен с термином "залитые легкие". В медицине непозволительно употреблять непонятные термины. Это обывательское суждение. Никто ничего не заливает.

Не нужно назначать много препаратов на амбулаторном этапе, много антибиотиков. Их должны получать только определенная категория людей.

Я хочу сказать, что на финальной стадии тяжелой болезни все заканчивается отеком легких. Это классика медицины. У пациента развивается дистресс-синдром, падает давление, на финальной стадии болезни все заканчивается отеком легких. В этом ничего особенного нет. Это не потому что лекарствами "залили", а связано с тяжелыми процессами, которые происходят в организме.

Ну от 200-400 мл физраствора не будет никакого отека легких. Я понимаю, если бы капали литрами, если есть проблемы с легочной системой или сердечной, то проблемы будут.

То, что дают много лекарств, неправильно, но не связано с отеком легких. Надо говорить о том, что опасно применение многих лекарств.

- Разве можно каждому пациенту подобрать индивидуальную программу лечения в наших условиях?

- Каждому больному должна быть разработана индивидуальная программа лечения на основе лучшей практики из того, что включено в протоколе, что есть в мире. Большую роль играет клиническое мышление, основанное на знаниях.

Все лечение должно соответствовать. международным стандартам. Мы должны стремиться, чтобы была больше доказательная база.

При коронавирусе нет ничего доказанного. Все исследования только проводятся.

С самого начала пандемии мы использовали подход, что нужно лечить организацией консилиумов ведущих специалистов, чего не делается во многих госпиталях. В красных зонах врачи часто сами принимают решение.

Наш опыт показал, что организация консилиумов помогает принимать наиболее полезное решение, особенно по тяжелым больным.

- Насколько реально, что пациенты выжили после того, как были на ИВЛ?

- У нас я знаю о двух случаях. Считаю, что благодаря лечению расширенным консилиумом врачей после ИВЛ двух пациентов выписали домой. Это было еще весной. Это уникальный опыт. Его надо изучать и распространять. С помощью консилиумов мы вылечили более 100 тяжелейших больных за три месяца работы.

В каждом госпитале должны быть консилиумы. Там должны быть инфекционист, реаниматолог, эндокринолог, кардиолог, пульмонолог и другие специалисты по необходимости. Консилиумы дают больше шансов, что больные выживут.

Мультидисциплинарный подход обязателен. Лечащим врачам надо относиться с пониманием. Считаю, что такой подход, который практиковался на протяжении трех месяцев, нужно срочно возобновить во всех клиниках и госпиталях.

Ко мне звонят много людей. И говорят, что лежит больной. Но до него не могу дозвониться и связаться, чтобы рекомендации ведущих специалистов были услышаны в стационаре.

В целом для лечения тяжелых больных нужно делать упор на реанимацию и интенсивную терапию, мультидисциплинарный подход, использование технологий респираторной поддержки.

Предыстория реабилитации легочных больных

В Кыргызстане группу легочной реабилитации несколько лет назад. С коллегами из Цюриха в 2015 году занимались больных астмой, в 2016-2017-м внедрил программу реабилитации с коллегами их Университета Лейдена (Нидерланды). В 2019 году начали заниматься программой реабилитации с туберкулезными легочными изменениями.

Реабилитация подразумевает под собой меры, направленные на то, чтобы не было остаточных изменений в легких, чтобы человек мог самостоятельно дышать, у него было хорошее качество жизни.