Забеременела девочка-подросток. Что должны делать медики?
В Минздраве разработали руководство по ведению подростковой беременности. О новом документе редакции Kaktus.media рассказала специалист по доказательной медицине Минздрава Бермет Барыктабасова.
Зачем это нужно
Бермет Барыктабасова:
- Для чего нужно отдельное руководство по подростковой беременности? Попробую объяснить подробно. Понятно, что в сфере медицинских услуг, оказываемых подросткам, проблемы были и есть.
Тут нужно озвучить цифры: молодые люди в возрасте до 25 лет составляют 50% населения страны. А подростки и школьники – около 2 миллионов, то есть это треть населения страны. При этом медицинские услуги подросткам являются слепой зоной и брешью в системе здравоохранения.
В нашем законодательстве прописано, что возраст совершеннолетия - это 18 лет, по достижении которого у человека есть право голосовать. Паспорт и водительские права дают уже в 16 лет. С этого же возраста начинается право доступа к медицинским услугам. Согласно действующему законодательству, подростку, не достигшему 16 лет, медицинские услуги оказывают только в присутствии родителей либо с их разрешения, попечительства.
Тем временем уголовной ответственности подростки подвергаются с 16 лет, а в целом ряде статей и с 14 лет!
В уголовном кодексе, в исключительных случаях, возраст уголовной ответственности, не 16 лет, а 14. И тут же медицинскую услугу, в том числе стоматологическую, хирургическую, любую, без согласия родителей до 16 лет не получить. То есть ответственность налагают, а права не дают.
Социальные взаимоотношения и ответственность наступают гораздо раньше, чем права на доступ к медуслугам. Проще говоря, когда государству надо, с ребенка спросят как со взрослого, когда наоборот, сам ребенок нуждается в защите и услугах государства, то у него не спросят его предпочтений: "мал еще" принимать решения или делать выбор.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, подростком считается лицо в возрасте от 10 до 19 лет (в том числе ранний, средний и старший подростковый периоды), 19-24 – это молодые люди, молодежь.
В здравоохранении так сложилось, что услуги подросткам с 14 до 18 лет оказываются, скажем так, не определенно: ни как взрослым, ни как детям. То есть нет четких определений, касающихся их здоровья. 16-летнего могут положить и в детскую, и во взрослую больницу. В некоторых организациях здравоохранения написано, что детей они принимают до 14 лет, в других нет. Между тем, если вернуться к теме подростковой беременности, то сексом подростки начинают заниматься до 18 лет. Это уже ни от кого не скроешь и нет в этом необходимости, потому что неправильно замалчивать эту тему.
По данным исследований, у каждого 10-го старшеклассника уже был половой дебют, а в профессиональных училищах уже каждый третий учащийся указывает на наличие сексуального опыта.
Из руководства по ведению подростковой беременности
Помимо "омоложения" первого полового опыта, изменение социальных установок и моделей семьи, а также изобилие сексуальной информации и образов в средствах массовой информации и других культурно-развлекательных источниках могут негативно влиять на поведение молодежи, повышая риск заражения ИППП и нежелательной/непланированной беременности в более раннем возрасте.
Уровень подростковых браков, подростковых беременностей и абортов в Кыргызстане остается неизменно высоким (ежегодно фиксируется от 8% до 10% абортов и родов у девушек младше 19 лет).
Беременные подростки подвержены повышенному риску заболеваемости и смертности из-за осложнений во время беременности и родов в том числе, трудным родам, преждевременным родам и самопроизвольным выкидышам.
Бермет Барыктабасова:
- Получается, что ранняя беременность у нас - до 18 лет, когда репродуктивная система считается еще незрелой и происходит больше осложнений во время исхода беременности и родов. У молодых девочек беременность на любом этапе может закончится выкидышем, мертворождением. Из-за незрелой костной и гормональной систем роды могут сопровождаться осложнениями.
Среди данных по материнской смертности солидная доля смертей приходится на женщин, умерших в возрасте до 20 лет.
Поэтому была необходимость создания отдельного руководства именно по подростковой беременности.
Из-за всевозможных мифов, стереотипов, невежества, излишних запретов, нечувствительных правил, возрастных ограничений, согласно которым только родители могут разрешить подростку доступ к медицинским услугам в сфере сексуально-репродуктивного здоровья, подростки "ушли в подполье", то есть идут на криминальные аборты, не обращаются к официальной медицине.
В итоге в стране есть проблема криминальных абортов, смертности, инвалидизации, бесплодия и проблема продажи новорожденных.
Медики не хотят связываться с подростками
- Врачи избегают оказывать медицинскую помощь подросткам, потому что с ними "не оберешься хлопот". Есть сведения, что гинекологи постоянно подвергаются контролю надзорных правоохранительных органов, особенно тогда, когда речь касается аборта, прерывания или подростковой беременности и так далее. Все это требовало четких инструкций для медиков по определению уровня компетенций и границ полномочий.
Теперь полномочия медиков четко определены. И тут Конвенция по правам ребенка полностью на стороне подростка: все вопросы решаются только с его информированного согласия и в интересах ребенка по его выбору.
Часто происходит конфликт, когда предпочтения подростка расходятся с решением родителей. Девочка 15 лет говорит: "Я его люблю и буду рожать". Мать: "Нет. Что скажут люди? Ты опозорила семью" и заставляет прервать беременность, подросток убегает из семьи… Врач не знает, на чьей он стороне.
Модели решений описаны в руководстве, что может в различных ситуациях предпринять врач. Особенно когда выбор родителей не в пользу ребенка, плохо скажется на его судьбе, противоречит медицинским показаниям. Медик сообщает в ОПСД и вместе с соцработником и психологом работает с родителями, с упором на органы поддержки семьи и детей, которые должны разрешить вопрос и принять решение именно в пользу интересов ребенка.
Когда решение принимается против воли ребенка: насильно делается аборт или, наоборот, насильно продолжается беременность, то негативных последствий не избежать. Ребенок может "броситься в окно", может быть психический срыв, сбежать из дома и так далее, и так далее.
Это руководство поможет медицинским специалистам и специалистам других государственных органов, кризисных центров продолжать свою деятельность в правовом русле исходя из наилучших интересов ребенка.
Медицинский документ против насилия
- Во многих правительственных планах действий по снижению насилия в отношении детей, по снижению домашнего насилия прозвучало, что Минздраву необходимо создать стандарты и четкие медицинские инструкции, в том числе по ранней беременности и родам.
В Кыргызстане, как известно, в 80% случаев насилие происходит в семье. Поэтому у медиков стоит задача предпринять все усилия, чтобы за короткое время наладить доверительные отношения и остаться с ребенком наедине и без присутствия третьих лиц, узнать от ребенка и оценить медицинский статус, что с ним происходит.
В практическом руководстве по медицинскому документированию насилия (по Стамбульскому протоколу) четко написано, что медицинские работники при подозрении или жалобе на насилие в отношении ребенка без получения согласия имеют полномочия обследовать ребенка и должны срочно сообщить в правоохранительные органы об этом.
В процессе "эволюции" созрели до того, что медики должны фиксировать физические и психические повреждения при насилии, и, учитывая, что 80% обращений связаны с семейным насилием и отделами поддержки семьи и детей, нужно сообщать в ОПСД.
Отмечу, институт ОПСД сейчас очень серьезно и быстро развивается. Межведомственная комиссия в каждом отдельном случае решает, что предпринять в пользу интересов ребенка.
Есть хорошая международная практика, что какой госорган выявил беременность подростка, тот и зовет на себя межведомственную комиссию, чтобы решить: это насилие относится к социальному или к правоохранительному блоку. То есть нужно ли заводить уголовное дело или работать с родителями по реабилитационным программам, снижающим уровень агрессии и дающим навыки по позитивному родительству.
Поскольку любое насилие – это преступление, то сейчас нужно уполномоченным госорганам научиться дифференцировать бытовое насилие (шлепки, щипки, подзатыльники, угрозы, ругательства, агрессивное поведение, наказание за невыполненный урок) от криминального, когда нанесены вред физическому и/или психическому здоровью, побои, все виды сексуальное насилия, другие жестокие, бесчеловечные, унижающие человеческое достоинство виды наказания и обращения, приводящие к смерти, инвалидизации.
На счет полномочий государства говорят в обязательном порядке вводить законодательно "наказание за наказание". То есть разорвать замкнутый круг насилия, берущий истоки из детства, - это тоже социальный вопрос и задача государства.
На сегодня задача государства – оградить детей от насилия.
Вместо наказания сегодня часто имеются в виду обязательные реабилитационные программы по снижению агрессии, по навыкам, как справиться со своим гневом и пониманию того, что он уже на ребенка нападать и решать за него все не может, даже если он родитель. Ребенок – это не собственность! Времена патриархальных устоев "я тебя породил, я тебя и убью" уходят в прошлое. Принимать, поддерживать, понимать, уважать подростка - вот чего ждут сейчас от родителей.
Нужно было защитить права
- В ходе разработки руководства мы выяснили, что клиническая акушерская практика в отношении ранней беременности остается классической, и медики реагируют на клиническую ситуацию по показаниям. То есть с чисто медицинской стороны проблем с ведением ранней беременности и родов, поддержания репродуктивного здоровья нет. А вот по правовым вопросам возникли проблемы. Именно поэтому, параллельно с этим руководством, мы создали целый справочник по действующему национальному законодательству и международным нормам в отношении медицинских услуг детям.
Среди международных норм есть несколько серьезных документов, которые защищают ряд прав несовершеннолетних лиц.
Во-первых, право на личную неприкосновенность.
Во-вторых, право на информированное согласие, право на выбор быть ли беременной, продолжить ли беременность, прервать ли ее и т. д. Защищены права на доступ к услугам в области сексуально-репродуктивного здоровья: комплексную медико-психосоциальную помощь по вопросам сохранения здоровья, в том числе репродуктивного, обусловленную спецификой подросткового возраста, основанную на принципах конфиденциальности, доступности, добровольности и доброжелательности.
У нас же подростки и не знают, что они защищены государством. И очень мало знают про свои права, про свое здоровье и о последствиях сексуальных связей. Государство обязано информировать их и обеспечивать доступ к медицинским услугам, чтобы не было суицидов, не было криминала, не было насилия и чтобы сделать оказание услуг по репродуктивному здоровью правомочным для медицинской деятельности.
В медицинский справочник по детскому законодательству вошли все нормы и толкования конвенции о правах ребенка и законодательства, прямо по статьям.
За здоровье подростков взялись капитально
Также встал вопрос о контрацепции: имеют ли право медики предоставлять все виды контрацепции подросткам без уведомления родителей. Сегодня у населения устаревшее понимание, что не имеют: руководство говорит, что поставщики медицинских услуг не только имеют, а обязаны обеспечить доступ к качественным эффективным безопасным медицинским услугам.
А базовые стандарты госуслуг по репродуктивному здоровью тем более обязательны. Таким образом, мы дозрели до понимания, что должна делать система, что должны делать медики и в каком виде: консультировать, информировать, предупредить повторное насилие, планировать семью, подобрать контрацептивные препараты и методы прерывания беременности самые безопасные. И вот это колоссальное по своей важности руководство созрело только сейчас.
Отмечу, что работа по изучению подросткового здоровья идет по многим направлениям, не только по подростковой беременности: брешь в системе закрывается.
