"Не стоит бояться, но нельзя недооценивать". Профессор об опасности пневмонии
Ежегодно 12 ноября отмечается Всемирный день борьбы с пневмонией. Директор Национального центра кардиологии и терапии имени академика Миррахимова профессор Талант Сооронбаев рассказал, как распознать заболевание и почему нельзя заниматься самолечением.
- Талант Маратбекович, давайте поговорим о пневмонии. Какова ситуация в Кыргызстане? Насколько мне известно, в центре провели исследование, посвященное возбудителям этого заболевания в нашей стране.
- Я хочу начать с того, что Национальный центр кардиологии и терапии (НЦКиТ) имени академика Миррахимова - уникальное учреждение, многопрофильный центр, один из лучших по своей модели на территории постсоветского пространства.
Национальный центр кардиологии и терапии является не только головным учреждением по сердечно-сосудистым заболеваниям, но и ведущим центром по легочным и почечным заболеваниям, по ревматологии и аллергологии, эндокринологии и в целом - по неинфекционным заболеваниям. Это один из ведущих центров на постсоветском пространстве, имеющий единственный в мире высокогорный научный и клинический центр на перевале Тоо-Ашу (3 200 м над уровнем моря), где ведутся научные исследования на самом высоком международном уровне и динамично развивается такое важное направление, как горная медицина, нацеленное на укрепление здоровья жителей горных регионов, разработку методов профилактики и лечения болезней при кратковременном пребывании людей на высокогорье и использование горного климата для лечения и реабилитации многих заболеваний.
В этом контексте команда НЦКиТ принимает активное участие в реализации Дорожной карты пятилетия действий для развития горных регионов. Следует отметить, что примечательной особенностью центра является то, что нашим учителем академиком М. М. Миррахимовым была подготовлена целая плеяда высокопрофессиональных талантливых учеников - специалистов по разным направлениям медицины, создана одна из лучших школ по кардиологии и терапии, которая продолжает богатые и добрые традиции по подготовке кадров нового поколения, созданию эффективной системы оказания доступной и качественной медицинской помощи, и в целом, внося значимый вклад в повышение потенциала системы здравоохранения в нашей стране.
Это важно, и вот почему: когда еще Мирсаид Мирхамидович создавал центр и руководил им, именно здесь начинали разрабатывать современные интегрированные подходы к диагностике и лечению многих тяжелых заболеваний. Что такое интегрированный подход? Сегодняшний пациент - это человек с несколькими заболеваниями одновременно. И одно из приоритетных направлений нашего центра - разработка эффективных интегрированных программ профилактики и лечения, с учетом того, что у него есть несколько тяжелых заболеваний.
Сейчас во всем мире уделяют внимание именно персонифицированной терапии, концепции, что лечить нужно не отдельную болезнь, а больного человека.
У нас уже накоплен серьезный опыт в этом направлении, ведутся научные исследования и разработки.
Наш центр уникален также потому, что это один из сильнейших научных центров не только на постсоветском пространстве, но и на международном уровне. Каждый год специалисты центра публикуют не менее 20 научных статей на английском языке в ведущих мировых журналах. Это не журналы Кыргызстана или СНГ - это престижные международные издания. Например, академик Алдашев одним из первых опубликовал статью в журнале Nature, у которого один из самых высоких импакт-факторов в мире.
Наши доктора, особенно молодые специалисты центра, публикуются в таких журналах, как Lancet, Chest и многих других престижных англоязычных изданиях. Это важно, потому что медицина не может развиваться без науки, и одни из приоритетов должна быть интеграция в международную научную медицинскую сеть, международное научное сообщество. В нашем центре еще академиками Миррахимовым, Алдашевым и другими известными профессорами была создана совершенная система: наука, клиническая практика и образование должны развиваться вместе. Эта гармоничная модель существует у нас и сегодня. В этом смысле наш центр образцовый, сохранивший лучшие традиции до сегодняшнего дня.
Более того, сейчас наш центр вышел на новый, более высокий уровень организации медицинской помощи. Мы создаем новую модель медицинского центра высоких технологий, где ключевые приоритеты - инновации, высокие технологии и искусственный интеллект. Эти три направления активно развиваются и внедряются.
Мы также разработали новую концепцию развития науки в центре. В ее основе - два ключевых направления. Первое - создание лидирующих научных кластеров. Это новые команды, новое поколение ученых, состоящее в основном из молодых специалистов. В кластер входит более 50 молодых специалистов, свободно владеющих английским языком. Это обязательное условие для современной медицины, так как доступ к актуальной научной информации и интеграция в международную академическую среду невозможны без английского языка.
Все члены кластера прошли стажировку и обучение в ведущих зарубежных центрах, каждый связан с определенным иностранным медицинским учреждением и совместно проводят передовые научные исследования. В том числе они занимаются и вопросами пневмонии. Они владеют современными технологиями, стандартными методами диагностики и исследования, что создает основу для внедрения новейших мировых разработок в клиническую практику.
Особо хотелось бы подчеркнуть, что 38 молодых талантливых ученых и врачей НЦКиТ являются действительными членами Американского колледжа кардиологов.
Второе направление - создание консорциума научных учреждений. Мы объединили семь крупных национальных медицинских центров Кыргызстана, чтобы совместно развивать науку и медицину.
Происходят позитивные изменения, которые уже дают результаты.
Мы все делаем, чтобы стать частью международной научной, образовательной и клинической сети - и это единственный верный путь для развития науки и здравоохранения в целом.
Пневмония относится к категории жизнеугрожающих заболеваний. Но в то же время бояться ее не нужно.
Необходимо понимать, что означает "жизнеугрожающая болезнь" и почему бояться ее не надо.
Если обратиться к определению, что такое пневмония - это острый инфекционно-воспалительный процесс в дыхательной части легких. С точки зрения физиологии наши органы дыхания состоят из двух частей: воздухопроводящие пути (нос, ротоглоточная зона, гортань, трахея, бронхи), функция которых доставить воздух с достаточным содержанием кислорода, и дыхательная часть - респираторный отдел, где происходит газообмен. Главная задача легких - выводить углекислый газ и насыщать организм кислородом.
Пневмония поражает именно дыхательную часть, где находятся альвеолы - так называемые легочные мешочки, через которые кислород попадает в кровь.
При воспалении альвеолы заполняются воспалительной жидкостью, и газообмен нарушается. Если поражен большой объем легочной ткани, газообмен нарушается, у больных развивается дыхательная недостаточность, говоря простыми словами, человеку не хватает кислорода. Кислорода не хватает клеткам, тканям.
Пандемия COVID-19 показала всему миру, что такое тяжелая пневмония. Было много пациентов с нехваткой кислорода. При поражении большей части легких оставшаяся часть не может это компенсировать. Дыхательная недостаточность – это когда легкие не обеспечивают кровь достаточным количеством кислорода, органы и ткани испытывают его нехватку - это называется гипоксия. И, конечно, это приводит к серьезным осложнениям и нередко - к летальному исходу. Поэтому к любой пневмонии нужно относиться очень серьезно. И делать все, что необходимо, в соответствии со стандартами, рекомендациями.
Почему при этом пневмонии не нужно бояться? Потому что она хорошо лечится.
Конечно, есть разные клинические формы пневмонии, которые трудно лечить, но в целом ее можно лечить. Чем раньше выявляется заболевание, тем лучше результат.
Еще раз повторю: пневмония - острое инфекционное заболевание респираторной легочной ткани. Раньше, и врачи в том числе, думали, что пневмонию в основном вызывают бактерии. После пандемии COVID-19 и не только врачи поняли, что вирусы тоже вызывают пневмонию, причем некоторые вирусные пневмонии бывают очень агрессивные, очень быстро распространяются на все легкие. У некоторых больных были поражения до 90% легочной ткани, но даже такие тяжелые пациенты выздоравливали.
Этот опыт стал бесценным для ведения пациентов с пневмониями и помог лучше понять, что пневмония может быть не только бактериальной, но и вирусной.
Наш центр провел первое крупное исследование в Кыргызстане под сокращенным названием COORDINATE - совместно с университетским госпиталем Копенгагена (Дания) и коллегами из референс-лаборатории Департамента госсанэпиднадзора Кыргызстана. По результатам исследования мы определили, что основным бактериальным возбудителем пневмонии были пневмококки, как и в большинстве стран мира.
Выделенные штаммы пневмококков архивированы, на данном этапе изучается их чувствительность к антибиотикам для создания локальной карты антибиотикорезистентности.
Это очень важно, чтобы врачи в будущем, особенно в регионах, могли верно определить тактику лечения и назначать правильный антибиотик даже без микробиологического анализа, эмпирически.
Они уже будут знать, какие штаммы пневмококков у нас встречаются и как они реагируют на тот или иной антибактериальный препарат.
Я надеюсь, эту работу мы в ближайшие время завершим и разработаем национальное руководство по ведению пневмоний на основе полученных данных об антибиотикорезистентности.
Также другими причинами пневмонии были гемофильная палочка и моракселла. Это мы определили во время микробиологического анализа 300 пациентов с пневмониями. Подчеркну, что было важно определить, какие именно бактерии в Кыргызстане встречаются, какие вызывают пневмонию и как лечить заболевание с учетом их резистентности к антибиотикам.
Есть небольшой процент пневмоний, которые вызываются золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой - очень опасными микроорганизмами, часто мультирезистентными, полирезистентными к антибиотикам – то есть на многие препараты уже фактически не реагируют. Они вызывают тяжелые формы заболевания.
Мы уже обнаружили в Кыргызстане несколько штаммов серьезных бактерий с крайне высокой устойчивостью к тем антибиотикам, которые есть.
К счастью, пока их немного. Весь мир обеспокоен, что наступает эра, когда мы фактически сами взращиваем коварные опасные бактерии, против которых не будет эффективных антибиотиков. Причина в бесконтрольном назначении и приеме антибиотиков. Мы сами много назначаем антибиотиков, когда показаний для этого нет.
Сейчас идет сезон заболеваемости ОРВИ и гриппом. И опять будет избыточное назначение антибиотиков пациентам с вирусными инфекциями.
Почему их назначают? Во-первых, потому что сами пациенты настроены принимать антибиотики, боятся, перестраховываются и сразу начинают их пить. Причина тому - недостаточный уровень осведомленности населения об антибиотиках.
К сожалению, врачи часто назначают антибиотики в случаях когда пациент обращается с симптомами острой респираторной инфекции, температурой, кашлем и интоксикацией и говорит, что ему плохо.
Врачи боятся, что будут осложнения.
Их опасения можно понять, потому что у них нет быстрых объективных инструментов, чтобы определить, нужен антибиотик или нет. Мы сейчас как раз внедряем в учреждениях здравоохранения инновационный метод, который поможет семейным врачам принимать решение и сократит необоснованные назначения антибиотиков как минимум вдвое. Аппарат за пару минут по крови из пальца определяет, есть ли в организме признаки воспаления, связанные с бактериальной инфекцией. Это поможет сдерживать проблему антибиотикорезистентности.
Наше исследование также показало, что основными вирусами, вызывающими пневмонию, были вирус гриппа, аденовирусы, респираторный синцитиальный вирус, риновирусы и метапневмовирус. Частота их выявления была до 24,6%. Это важно знать, потому что при вирусной пневмонии антибиотики помогать не будут, и тактика должна быть другая.
Кроме того, около 20% случаев это была микст-инфекция, когда одновременно присутствуют и вирусы, и бактерии. Например, пневмококк + риновирус, или пневмококк + метапневмовирус.
То есть важно понимать, какова этиология пневмонии у конкретного пациента.
Противовирусные препараты - деликатный вопрос. Не ко всем вирусам они существуют. Например, к аденовирусу - нет. Но против вируса гриппа существуют противовирусные препараты с доказанной эффективностью и включенные в международные рекомендации.
Главный принцип для принятия клинических решений: любая рекомендация в медицине должна быть научно обоснованной, с доказательной базой и подтвержденной исследованиями. Результаты исследования COORDINATE, которые мы получили, опубликованы в престижном журнале THE LANCET, и они помогут создать хороший алгоритм лечения больных с пневмониями. Индекс цитирования исследования растет на глазах.
Доказательные факты помогают нам улучшить клиническую практику, или, проще говоря, лучше лечить пациентов с пневмониями.
Помимо вирусов и бактерий, заболевание вызывается и атипичной флорой. В исследовании у 15% больных выделили Микоплазма pneumoniae. Между вирусами и бактериями есть организмы, которые не похожи ни на вирусы, ни на бактерии. Микоплазма pneumoniae – это особая группа бактерий, не имеющих типичной клеточной стенки.
Теперь мы имеем представление, какие у нас, в основном, возбудители пневмоний. Все полученные результаты были подтверждены в лаборатории университета Копенгагена. И сейчас, как я уже говорил, изучается резистентность пневмококков к антибиотикам.
По предварительным данным и результатам предыдущих исследований мы можем сказать, что в Кыргызстане уже появились штаммы пневмококков, резистентные ко многим антибиотикам.
Это говорит о том, что пациенту с пневмонией обычно рекомендуемые антибактериальные препараты могут не помочь, и если мы не добьемся остановки размножения бактерий или эрадикации, то болезнь будет прогрессировать, бактерии будут захватывать все новые участки легочной ткани, и это приведет к серьезным последствиям.
Поэтому важно обратить внимание на следующие призывы: "Мы должны защитить себя от антибиотиков" и "Будьте осторожны с антибиотиками". Это химия. Помимо глобальной антибиотикорезистентности есть проблема развития тяжелых аллергических реакций и других побочных эффектов, включая анафилактический шок из-за необоснованного и частого их использования.
Мы должны также беречь антибиотики для тяжелых больных, если они понадобятся.
- Можно ли как-то отличить пневмонию от простудных заболеваний?
- Симптомы пневмонии действительно бывает трудно отличить от симптомов других острых респираторных вирусных инфекций в виде кашля, температуры, у кого-то - выделение мокроты, интоксикации.
Есть один очень серьезный признак, о котором все должны знать: если появляется одышка - это тревожный симптом.
Если она появляется, то можно заподозрить пневмонию и обязательно обратиться к врачу. С одышкой дома находиться нельзя. В каждой семье, особенно в эпидсезон ОРВИ, должен быть пульсоксиметр для измерения сатурации.
И если она меньше 93%, то обязательно надо вызвать врача. 91-92% - это уже ниже нормы насыщение крови кислородом.
- А как защититься?
- Вирусные инфекции очень быстро распространяются. В любой эпидсезон циркулируют и штаммы очень серьезных вирусов. Поэтому даже внутри семьи важно носить маску и минимизировать контакты с заболевшим.
А для всех остальных базовая рекомендация - мыть руки.
Это простое правило, но чрезвычайно эффективное.
Кроме того, в период подъема заболеваемости следует избегать мест массового скопления людей. Нужно уделять внимание здоровому образу жизни: правильному питанию, физической активности. И, пользуясь случаем, хочу посоветовать всем, кто курит, - бросить курить. Сигареты негативно влияют на иммунитет. Доказано, что курильщики чаще болеют, и инфекции у них протекают тяжелее. Курение - один из сильных и подтвержденных факторов риска развития тяжелой пневмонии. А у тех, кто использует вейпы, нередко развивается атипичная пневмония, которая очень плохо поддается лечению. Алкоголь тоже серьезный фактор риска.
Сейчас эпидсезон, и если у кого-то дома - у ребенка или взрослого - поднимается температура, появляется кашель, слабость и другие признаки острой респираторной инфекции, первый шаг - связаться со своим семейным врачом. Это должен быть обязательный первый шаг для всех.
Желательно, повторю, иметь дома пульсоксиметр. Если сатурация в норме - повода для паники нет, но все равно нужно обсудить ситуацию с семейным врачом. Он подскажет тактику лечения.
Важно понимать, что в 90% случаев такие инфекции вызваны вирусами. Антибиотики пить сразу нельзя. Я бы рекомендовал вообще не принимать антибиотики без назначения. Решение должен принимать врач.
Лечиться дома или ехать в больницу? Сейчас в Бишкеке в инфекционной больнице, в 3-й детской городской и других стационарах большой наплыв пациентов. Привозят, например, по сто человек, а в госпитализации нуждаются только около десяти. Остальные создают очереди и дополнительную нагрузку. Поэтому решение о необходимости госпитализации должен принимать семейный врач.
В большинстве случаев пациенты с ОРВИ могут спокойно лечиться дома.
Часто вообще нет необходимости в приеме каких-либо препаратов. Люди (помимо антибиотиков) принимают огромное количество бессмысленных препаратов - витамины, иммуномодуляторы, БАДы - которые не имеют доказанной эффективности. Никаких чудо-лекарств нет. Эти средства не помогают ни при ОРВИ, ни при пневмонии, ни у детей, ни у взрослых. Их просто не нужно принимать.
Риск развития пневмонии выше у детей - особенно младше 5 лет, у пожилых людей и у пациентов с хроническими заболеваниями. Очень высок риск у курильщиков и людей, употребляющих алкоголь. Поэтому им нужно особенно строго соблюдать профилактические меры.
Профилактика очень важна, ее нужно воспринимать серьезно: мыть руки, избегать массовых мероприятий, носить маску, не курить, вести здоровый образ жизни.
Вакцинация - одна из ключевых мер профилактики. Сейчас продолжается сезон вакцинации против гриппа, и охват должен быть около 70%, чтобы вакцинация была эффективной. Вакцина от пневмококка тоже крайне важна, поскольку пневмококк - частая причина бактериальной пневмонии. В мире эти вакцины широко используются, существуют варианты - Пневмо-13, Пневмо-23, Пневмо-20. В Кыргызстане вопрос вакцинации против пневмококка для профилактики пневмонии пока недостаточно проработан, но мы включили это направление в программу по респираторным заболеваниям.
Мы разработали интегрированную модель профилактики, где одним из ключевых элементов является вакцинация от гриппа и пневмококка. Благодаря вакцинации можно предотвратить тяжелые формы пневмонии и сохранить жизни тысяч людей из групп риска.
Итак, алгоритм действий, если человек заболел
- Оставайтесь дома, обеспечьте покой, избегайте физических нагрузок и переохлаждения, пейте больше жидкости.
- Не занимайтесь самолечением, не принимайте антибиотики и противовирусные препараты без назначения врача.
- Если температура тела ниже 38, то жаропонижающие не требуются.
- Жаропонижающие средства - если температура выше 38-38,5 градусов, не рекомендуется плановый прием.
- При появлении температуры выше 38 градусов, одышки, боли в груди, кашле, если человек относится к группе риска (дети, пожилые, беременные, хронические болезни) - немедленно обратиться к семейному врачу или вызвать скорую.
- При появлении одышки необходимо измерить сатурацию с помощью пульсоксиметра (при наличии), если сатурация ниже 92-93%, необходимо обратиться к семейному врачу или вызвать скорую помощь, это показание для срочной госпитализации.
- Профилактика заражения других: изолировать заболевшего (отдельная комната, посуда); носить маску; часто мыть руки; проветривать помещение, влажная уборка; не посещать работу/учебу до полного выздоровления.
