Коррупция в судебно-медицинской экспертизе. Кто платит, тот и заказывает музыку?

Специалист отдела Министерства здравоохранения по доказательной медицине Бермет Барыктабасова рассказала в интервью Kaktus.media о проблемах в сфере судебных медицинских экспертиз, с чем сталкиваются эксперты и что изменилось в последнее время. В Кыргызстане психиатрическую, наркологическую и судебно-медицинскую экспертизы хотят передать в единую Государственную судебно-экспертную службу. Почему этого нельзя делать ни в коем случае, рассказала Бермет Барыктабасова.

По теме:

Жээнбеков: Уязвимым часто приходится платить за лечение, богатые лечатся в спецучреждениях

- Несколько лет назад мы поднимали с вами тему крайне тяжелого положения судебных медицинских экспертиз и экспертов. Что произошло с тех пор, что изменилось?

- Надо признаться, мы сдвинули вопрос по судебным экспертизам с мертвой точки, привлекли внимание общественности и правительства. Стали изучать проблему со всех сторон. Проведены оценочные исследования потребностей, нужд… При этом вскрылись серьезные проблемы медицинского и немедицинского характера, зацементированные еще с застойного периода в советское время. Железный занавес сыграл свою роль: мы оторваны от мировых стандартов производства экспертиз почти на полвека. Экспертизы нужно было доводить до международных стандартов качества, как было начато и сделано во всех остальных медицинских службах.

Однако коллеги-эксперты по техническим экспертизам увидели другие варианты развития и нашли более "быстрое" решение для всех экспертных организаций в стране, которое, по-моему мнению, было принято наспех и необдуманно, ввело в заблуждение множество руководящих лиц и сегодня завело всех в организационный тупик.

Кто они - судебные эксперты

Общество в целом мало знакомо с судебно-экспертной деятельностью (СЭД). Помню, на одном совместном семинаре, где были представители медицины, правопорядка, местных властей, одна пожилая участница, работающая квартальной, в конце встречи заявила, что впервые в жизни встретила "живых" судмедкэспертов. А так обычная ассоциация обывателей – это малознакомые люди, связанные с милицией, моргом и преступлениями, и которых надо "побаиваться". В самом деле львиная доля населения не встречает их ежедневно или даже ни разу в жизни, не знают, чем они занимаются, какова их роль. К сожалению, не только гражданский сектор, но и парламент, госорганы также мало представляют себе практику СЭД в разных ведомствах.

- Так что же это за люди - судебные эксперты? Судя по предыдущим и последующим публикациям в СМИ, даже Минздрав не уделял им достаточного внимания, не развивал службу, не проводил реформирование. Разве это правильно?

- В том-то и дело, что неправильно, и плачевные последствия мы пожинаем сегодня. Судмедэксперты – это врачи, с высшим медицинским образованием, прошедшие специализации и ординатуры. Это врачи, которые обладают специальными познаниями для того, чтобы медицинские понятия описать процессуальным языком, понятным для судей, прокуроров и судебно-следственных органов, у которых нет медицинского образования. К слову, истории болезни врачи пишут не для прокуроров, как всей страной мы привыкли думать, а для судмедэкспертов. Они, будучи врачами, работают с первичной медицинской документацией и пишут заключение, которое уходит на стол судье. Это медицинская служба, и проблемы в службе, как близнецы, похожи на проблемы во всех остальных медицинских службах. Резкий дефицит бюджета, критический дефицит кадров, недостаточное качество образования, устаревшее оборудование, отрыв от международной практики. Что тут нового? Как у всех.

"Свой среди чужих, чужой среди своих"

Зато на настоящий момент потребность в реформировании растет критически "не по дням, а по часам", т. к. права человека нарушались повсеместно. На сегодня судмедэксперты даже анализа мочи или рентген-снимок не прочитают самостоятельно, не измерят артериального давления, забыли, что такое фонендоскоп или пальпация. Они этого просто не делают. Это выяснилось, когда мы стали внедрять стандарты медицинского документирования насилия, пыток, жестокого обращения согласно принципам Стамбульского протокола.

Как один, судмедэксперты и судебные психиатры привычно вели себя как следователи на допросе, как прокуроры, как судьи, но не как врачи. Это было страшно. Еще чуть-чуть и мы потеряли бы своих коллег, т. к. миссия и навыки снижать боль и страдания, оказывать медицинскую помощь, вставать на защиту своего пациента в большинстве своем были утрачены.

Судмедэксперты все долгие десятилетия "работали" на правоохранительные органы. У них сложились особенные, "свои" взаимоотношения, более тесные, понятные и доверительные, чем с коллегами или пациентами. Таким образом, судебный врач стал "снисходительно" относиться к коллегам - несудебным врачам, пациент стал для них "задержанным", "обвиняемым", "подозреваемым", все результаты трудов уходили на немедицинскую сторону и личное благо "зависело" от "пользы следствию" или заинтересованной стороне.

"Свой среди чужих, чужой среди своих" удачно характеризовало сложившуюся ситуацию.

Позиция Минздрава

Минздрав мало интересовался их проблемами и тем более результатами, молча давал скудные ресурсы на производство экспертиз, строго по остаточному принципу, экономил на них, т. к. приоритеты в здравоохранении были отобраны другие, не замечал подвигов своих подопечных.

Со слов участников событий 2010 года, с того времени не было ни одного награждения или поощрения на всю службу, ни одной зарубежной стажировки, ни одного современного тренинга, что ярко характеризует непонимание миссии и задач СМЭ со стороны Минздрава и слабость руководителей службы. Судебные психиатры вообще неизвестно как выжили, т. к. покрывали львиную долю сложных психиатрических экспертиз за счет своего личного времени в счет общественной нагрузки, т. е. бесплатно.

Таким образом, клятва Гиппократа и отсутствие бюджетных ресурсов на проведение СПЭ привели к нещадной эксплуатации нескольких десятков высококлассных специалистов психиатрии с незапамятных времен.

Ситуация изменилась в 2015 году, когда судмедэкспертов и психиатров повально стали привлекать к учебе по Стамбульскому протоколу, в котором судебные медицинские экспертизы стоят по центру и являются ключевым звеном в борьбе с пытками.

Что изменилось и что нужно сделать

- Скажите честно, всем же известно, что самая "махровая" коррупция в экспертизах? И никто ничего не может сделать. Как вы собираетесь решить этот вопрос?

- Прежде всего отмечу стандартизацию, подконтрольность и менеджмент качества, автоматизацию, прозрачность и подотчетность судебно-экспертной деятельности, и, естественно, профобразование согласно уровню мировой практики. Всего этого сейчас в судебных медицинских экспертизах нет.

К сожалению, чтобы реформировать эту службу, нужны немалые ресурсы и всесторонние усилия. Я лично твердо убеждена, что все преобразования должны быть согласованы с проводимыми реформами не только в здравоохранении, как обеспечение доступа и улучшение качества медицинской помощи везде и каждому, но и быть "незабытыми", а задействованными в реализации судебно-правовой реформы, правоохранительной сферы и всех сфер защиты прав человека.

Также обязательно нужно войти в программу межведомственного автоматизированного взаимодействия "Тюндюк" для отслеживания статуса экспертиз и контроля качества наряду с Единым реестром преступлений и проступков (Генеральная прокуратура) и Единой книгой учета преступлений (МВД). Как и все госструктуры в стране, организовать антикоррупционную деятельность и демонтаж рисков. Все проблемы, нужды и потребности медицинских экспертиз описаны в отчетах не только Минздрава, но и института омбудсмена, Национального центра предупреждения пыток, международных организаций.

Кстати, критическая необходимость объективных качественных экспертиз была очевидно продемонстрирована при исследовании случаев пыток и возрастает с каждым днем. Анализ показал, что львиная доля экспертиз - низкого качества, неполноценные, не соответствуют действительности, искажают реальные данные, часто вызывают сомнение даже у обывателей. Огромное количество жалоб поступает в Минздрав от граждан. Часто все претензии и жалобы подтверждаются. Отсутствие контроля и менеджмента за качеством экспертиз с обоих сторон – медицинской и процессуальной стороны привели к упадку службы и ухудшению качества экспертиз.

Что такое судебные медицинские экспертизы

- С этим трудно не согласиться. Расскажите подробнее, что из себя представляют судебные медицинские экспертизы?

- Судебно-медицинских экспертиз несколько видов: судебно-наркологическая, судебно-психиатрическая, судебная медицинская экспертиза. Все они касаются исследования человеческого организма: живого или мертвого. Как эти экспертизы должны проводиться, прописано в Уголовно-процессуальном кодексе, Гражданском процессуальном кодексе, Кодексе об административной ответственности и так далее.

У каждого вида экспертизы, как правило, есть свое специфическое законодательство. То есть судебно-наркологическая проводится в реализацию Закона об органах внутренних дел, Закона о наркотических средствах, Закона о профилактике правонарушений и еще несколько, связанных с ДТП и дорожными службами. Судебная психиатрия подчиняется УК, УПК, Кодексу об административной ответственности, а самое главное – Закону о психическом здоровье. Потому что это особенный контингент пациентов и нужны особые знания. Поэтому там свои постановления, приказы Минздрава, инструкции и так далее. Судебно-медицинская экспертиза также основана на УК, УПК. Подзаконными актами являются постановления правительства о производстве судебно-медицинских экспертиз и приказы Минздрава. Также их основной закон – "Об охране здоровья граждан". С 2014 года худо-бедно работает Закон о судебно-экспертной деятельности, в котором изначально и нужды-то не было, т. к. все указано в УПК/ГПК.

Почему нельзя объединять?

- Откуда возникла идея объединения и почему Минздрав медлит передать самые "проблемные" службы в другое ведомство? Чем грозит объединение всех судебных экспертиз воедино?

- Указом президента в 2016 году была начата реформа правоохранительных органов. Наряду с остальными проблемами отмечались высокие коррупционные риски при проведении судебных экспертиз. Обосновывалось это тем, что экспертизы перестали быть качественными, они не служат правосудию и людям.

При этом в правоохранительные органы у нас входят, помимо МВД и ГСИН, и ГКНБ, и прокуратура и так далее. Про остальные многочисленные виды экспертиз и экспертные организации – ни слова. Минздрав не относится ни к органам следствия, ни к правоохранительным органам. Мизерно изменив систему силовых структур, "объединение метнулось" в сторону соцблока. Не достигнув прямой поставленной цели в ходе исполнения указа президента, резко изменили курс и все усилия сконцентрировались отобрать медицинские экспертизы у здравоохранения.

Реформа правоохранительных органов "переросла в объединение" и стала реализовываться за счет системы здравоохранения. Доколе?!

С объединением всех видов экспертиз, в т. ч. медицинских, в Государственную судебно-экспертную службу начали проясняться такие вещи, которые раньше не были хорошо понятны или четко определены не только для медицинских и немедицинских ведомств, но и для всей судебно-правовой сферы в целом. С советских времен! Т. е. политика и отношение к СЭД не изменились и нарушают права человека!

На мой взгляд, у реализаторов идеи объединения случилось самое большое заблуждение, что СЭД проводится в обеспечение правоохранительных органов экспертизами. Да нет же!

СЭД находится гораздо выше по уровню независимости, недосягаемости административной или политической "плетки" и проводится в реализацию конституционных прав и свобод граждан! В Законе об охране здоровья граждан все медицинские экспертизы позиционируются как виды медицинской помощи, наряду с неотложной, первичной и т. д. Правоохранительные органы, действительно, нуждаются в медицинских услугах для своих подопечных, в том числе в нескольких видах судебно-медицинских экспертиз – наркологической, психиатрической, психолого-психиатрической, судебно-медицинской. "Запрос" на проведение экспертиз поступает не только от следственных отделов МВД, а от судей, прокуроров. Никто не вспомнит, что также есть запросы на экспертизы от других госорганов: от МТСР – медико-социальная экспертиза на инвалидность, военно-медицинская экспертиза для Вооруженных сил во время призывов в армию и т. д.

В идеале в системе здравоохранения может быть организована единая служба, которая ментально объединит экспертов по областям, районам, в том числе включит судебно-психиатрическую и судебно-наркологическую экспертизы и медицинское освидетельствование в сеть экспертов и образования. По сути сейчас так и происходит под разными приказами Минздрава. Вертикально друг другу экспертизы не подчиняются и относятся прямо к Минздраву. И это правильно, потому что принцип экспертизы – независимость, равенство и состязательность сторон. Вертикальному подчинению экспертиза не подлежит. Это нонсенс. То есть нельзя Бюро СМЭ подчинить по вертикали друг другу.

Согласно УПК/ГПК КР, эксперт – это человек со специальными познаниями и опытом, способный провести экспертизу, и в Баткене, и в Джалал-Абаде и в Таласе - они равноправные. Мы не можем сказать, что бишкекские эксперты имеют больше прав, чем баткенские. Разве что из-за оснащения улучшится качество экспертиз, и они будут выигрывать в сравнении. Другой пример - все стационарные подстражные психиатрические экспертизы проводятся только в Республиканской психиатрической больнице в поселке Кызыл-жар.

Минздрав может проверять только качество, но влиять на заключение – никогда. Т. к. давление на эксперта преследуется и карается уголовным законодательством.

Поэтому по вертикали медицинские экспертизы могут подчиняться только в рамках координации, подготовки кадров, повышения квалификации, методической поддержки и управления качеством, но никак не в рамках должностного административного подчинения и финансирования. Вопрос финансирования важен, т. к. как говорится, "кто платит, тот и музыку заказывает".

Дошло до того, что организаторы и реализаторы идеи объединения, не вникнув в суть, пытаются механически объединить все три судмедслужбы в одну, не понимая, что судебная экспертиза – это лишь малая часть от основной деятельности психиатрии и еще меньшая часть - в наркологии. При этом в психиатрии в год проводится около 3 000 экспертиз, из них 200 сложных, в наркологии проводится 2 000 наркологических экспертиз и 22 000 в год медицинских освидетельствований на опьянение и содержание наркотиков и другие виды основных видов медицинской помощи. Не сравнивать их друг с другом, т. к. по содержанию и времени производства они концептуально различаются. И где-то есть очередь, где-то нет.

Хотя в странах есть опыт объединения, когда судебная медицинская экспертиза объединена с криминалистикой и другими видами. Этот опыт показывает, что такой альянс возможен, когда справились с коррупционными рисками, есть достаточная мотивация экспертов давать объективный результат, адекватная зарплата, а самое главное – полное современное материально-техническое обеспечение производства экспертиз, соответствующее стандартам аккредитации, и функционирующий менеджмент качества. На сегодня ничего этого нет, и передавать ответственные службы "в никуда" историческое заблуждение.

Тем более "силовые приемы" добиваться поставленных целей ни к чему хорошему никогда не приводили, а вот прозрачное цивилизованное обсуждение на уровне научно-образовательной среды, просвещенной прослойки общественности всегда приветствуется. В спорах рождается истина, как известно.

- Что вы намерены делать в случае объединения или все же решат не разрушать и не обесточивать здравоохранение?

- В любом случае обе позиции, по-своему, выигрышны для улучшения состояния судмедэкспертиз. При объединении выиграет материальное обеспечение, возможно. При варианте под ведомством Минздрава – сохранится целостность и ресурсы здравоохранения, кардинально улучшится качество медицинской, а следом и процессуальной составляющей СЭД. Минимум мы перелопатили тонны материалов, изучили законодательство СЭД, все комментарии передавались в ГСЭС непрерывно. Таким образом усилили обоюдно методическую часть, стали наконец-то считать и просчитывать потребности. При развитии любого варианта событий потребуются немалые ресурсы, около 3-4 миллионов долларов, 80% из которых уйдет на судебные медицинские экспертизы.

Вообще-то есть вопросы, которые без медицинской среды не решаемы ни в каком виде. Только врач может поставить диагноз: ни милиционер, ни соцработник, ни электрик. Только врач может сказать, что было с пациентом: хоть живым или трупом.

И этот статус независимости и специфичности профессии существовал всегда. Каждый человек с медицинским дипломом приобретает полномочия ставить диагноз и лечить. А тут получается, что эти полномочия переходят в другое ведомство, которое собирается ставить оценку, хороший это судебный эксперт или нет, хороший это врач или нет. Только как они могут давать оценку, если у них нет медицинских знаний. Говорят: "Пригласим двух-трех профессоров". Но одно дело, когда кардиолог среди сотен кардиологов и коллеги дают оценку, или врач в другом ведомстве и один или два человека будут решать твою участь. Кто будет проводить экспертизы экспертиз? Напомним, медицинских экспертиз более 50 000 в год. Как в ГСЭС будут организованы комиссионные врачебные разборы, т. к. в УПК описана норма восполнения затрат на проведение экспертизы, которая до сих пор не выполнялась за счет взаимоконсолидации медиков? В УК/УПК несколько раз встречается норма, что в отсутствие судмедэкспертов экспертизу проводит врач. Что будет с этой нормой при объединении? За чей счет будут продолжать готовить экспертов из врачей? Вопросы остаются…