"Химсмесь и горсти антибиотиков". Как умереть от неправильного лечения коронавируса
Сегодня, 16 октября, в Кыргызстане зарегистрирован за сутки 431 новый случай коронавируса и пневмонии. Число заболевших растет с каждым днем.
И если первых заболевших в стране практически не знали, как лечить (напомним, им давали даже препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции), то сейчас у медиков уже больше опыта по ведению больных.
Пациентов, заболевших во время второй волны коронавируса, лечат согласно четвертому клиническому руководству, разработанному в начале сентября.
О том, какие ошибки в лечении коронавирусной инфекции допускались раньше и что нового появилось в четвертом клиническом руководстве, редакция Kaktus.media поговорила с врачом-реаниматологом и экспертом.
Об ошибках
Публикуем в сокращенном виде.
Врач-реаниматолог Кенже Маликова (имя изменено):
- И во время летней вспышки коронавируса, и сейчас пациентам некоторые врачи продолжают назначать химсмесь с дексаметазоном, что я считаю самой главной ошибкой в лечении больных с коронавирусной инфекцией. Помимо дексаметазона, туда входят кальция глюконат и димедрол, это все капается на физрастворе.
Химсмеси у нас нет в протоколах: ни в третьем, ни в четвертом. Дексаметазон нельзя давать на начальных стадиях проявления COVID-19. А у нас на вторые-третьи сутки пациенту капают химсмесь. Дексаметазон - это гормон, он снижает иммунитет. После него клинически человек чувствует улучшение состояния. Препарат повышает аппетит. Однако потом - через два-три дня или неделю - у пациента наблюдается уже обширная пневмония.
Таких больных очень тяжело вытаскивать, и многих мы потеряли.
Потому что клиника заболевания растушевывается: гормон подавляет иммунитет, и в организме растут микробы. Человек вроде ест, бодрствует, а в организме происходит катастрофа. В этот период температуры, как правило, не бывает, потому что дексаметазон - мощное противовоспалительное средство. Все подобные препараты - преднизолон, гидрокортизон - назначаются как противовоспалительные препараты (только) при таких системных заболеваниях как красная волчанка, ревматоидный артрит...
И вот пациент с ковидной инфекцией попадает после применения химсмеси уже в тяжелом состоянии в реанимацию с дыхательной недостаточностью. В крови у них высокий уровень лейкоцитов.
Сейчас (некоторые медики) опять начинают назначать химсмесь или дексаметазон, апеллируя, что якобы он есть в российских протоколах. Однако те врачи из России, которые приезжали сюда, тоже отмечали, что дексаметазон дает подобный негативный эффект.
Почти все пациенты, которые ко мне поступали, получили до этого дексаметазон. Отмечу, что у них из-за данного препарата удлиняется время лечения антибиотиками и период восстановления. Если резко отменить антибиотики, не удлинив период лечения, то микробы, которые остались в организме, на фоне иммуносупрессии опять потихоньку колонизируются, растут. То есть пациенты не долечиваются, и у них снова расцветает пневмония. Поэтому нельзя останавливать прием антибиотиков раньше, чем заканчивается прием гормонов.
Это не прописано в клиническом руководстве, потому что там не предусматривается назначение дексаметазона с первых дней заболевания. Препарат предназначен лишь при тяжелом течении болезни, когда идет цитокиновый шторм - атака иммунной системы организма на собственные клетки. Средство позволяет снизить острый респираторный дистресс-синдром, у них улучшается сатурация. Но это только в условиях реанимации, то есть назначить дексаметазон может только реаниматолог. Повторю: назначение подобных препаратов должно подкрепляться антибиотиками на длительный период.
Пациенты с кровотечениями, полученными вследствие приема антикоагулянтов (гепарин, клексан), тоже были. Были с носовым кровотечением, в местах инъекций, с желудочно-кишечными кровотечениями. Я их останавливала, отменяя на время антикоагулятны (пока кровотечение не прекращалось), при этом антиагреганты (тромбо асс и прочие) пациенты продолжали пить.
О последнем руководстве
Эксперт по доказательной медицине Бермет Барыктабасова:
- (При разработке последнего руководства) мы не поддались настоятельным рекомендациям российских коллег внести в руководство экспериментальные и недоказанные препараты и вакцины. Было принято несколько рекомендаций по антибактериальной терапии, потому что, действительно, в стране еще задолго до ковида в практике встречалось чрезмерное злоупотребление ими.
Я вообще предлагала, чтобы в новом руководстве оставили одну строчку "антибиотики строго по показаниям при присоединении бактериальной инфекции". Это бы привело к тому, что в случае присоединения инфекции медики обращались бы к руководствам, содержащим назначение антибиотиков, к примеру, по внебольничной пневмонии. Есть протоколы по заболеваниям верхних дыхательных путей и так далее.
Однако в руководствах по лечению ковида все равно несколько страниц посвящено антибиотикам. Может, это и правильно, потому что встречаются смешанные вирусно-бактериальные инфекции, а также во избежание привычного злоупотребления антибиотиками.
Медики страхуются и привыкли давать "сразу горсть" антибиотиков пациенту, даже из одной группы (препаратов). Однако у каждого антибиотика есть прямые и строгие показания для назначения по конкретной бактериальной инфекции. А видов бактерий множество! Стрептококки, стафилококки, пневмококки и так далее. Всегда нужно иметь в виду, что у бактерий может развиться устойчивость к антибактериальным препаратам. С антибиотиками вообще не шутят.
В том, что все побежали в аптеки и стали принимать антибиотики даже последних поколений для "профилактики", я вижу одно из самых негативных последствий коронавирусной эпидемии.
Российские коллеги еще предлагали для профилактики ковида уже применять дексаметазон. А научные исследования показали, что при легких формах гормон ухудшает состояние, увеличивается смертность. Доказано, что дексаметазон снижает смертность почти на 30%, только когда пациент уже нуждается в ИВЛ, развился острый респираторный дистресс-синдром и т. д. То есть там очень строгие и ограниченные показания.
По антикоагулянтам прописали, кому их назначать, а кому - нет. Всем подряд их принимать не надо. Только группам риска развития тромбозов и их осложнений на амбулаторном уровне. А в стационаре только тяжелым пациентам под контролем, чтобы не произошло массивное кровотечение, которое не остановить. Антикоагулянты - это очень серьезные препараты, требующие контроля над назначениями.
Главный пульмонолог Минздрава Талант Сооронбаев:
- В четвертое руководство включили новый раздел по использованию дексаметазона (!) у тяжелых больных, находящихся на кислородной терапии и искусственной вентиляции легких. Подчеркнем, что препарат предназначен лишь при тяжелом течении болезни.
Внесли уточнения и конкретизацию по антикоагулянтной терапии. Парентеральные (не таблетированные) препараты госпитализированным пациентам в основном рекомендованы в профилактических дозах. Терапевтические дозы рекомендованы тем, у кого есть риск венозной тромбоэмболии. В амбулаторных условиях парентеральные препараты не рекомендуются.
Уточнили и ввели более строгие показания для антибактериальной терапии. То есть мы ввели такие показания, которые уменьшат назначения антибиотиков. Это комплекс признаков, позволяющих сказать о высоком риске бактериальной инфекции, на основании которых рекомендуется антибактериальная терапия.
И именно у тяжелых больных (это важный момент). То есть антибактериальные препараты показаны только тяжелым больным, пациентам, которые находятся в больницах. Лечить антибиотиками коронавирусную инфекцию дома практически не рекомендуется.
