"Шприцы перепутали". Эксперт прокомментировала случай с антисептиком в роддоме
Случай с внутривенным введением роженице антисептика, который предназначен для наружного применения, потряс общественность. Ситуацию в соцсетях прокомментировала эксперт по доказательной медицине, председатель независимого медицинского профсоюза Бермет Барыктабасова. Публикуем в сокращенном виде.
"Медицинская территория полна повышенных рисков для здоровья и жизни всегда. Друзья, скорее всего, вы не пропустили случай, произошедший в нарынском роддоме, где вместо цефазолина (с целью предоперационной антибиотикопрофилактики) медсестра ввела хлоргексидин внутривенно в операционной за 10 минут до кесарева сечения. Вся медицинская среда вздрогнула, испытала шок. В одиночку многие вспомнили про свои скелеты в шкафу. Замерли. Тяжело быть медиком. После испытанного шока соцсети взорвались яростными комментариями. Все винят медсестер и врачей. Требуют расправы, как обычно", - написала эксперт.
"Что это было? (...) На первый взгляд кажется, что человеческий фактор. И вот тут стоп. На самом деле ничего придумывать не надо - не сработала система безопасности медицинских процедур. (...) Причина? Повсеместно не проводится маркировка шприцев, к сожалению. Крошечная деталь, но дьявол, как известно, кроется в деталях. Осложнение всегда, где не ждешь. И по статистике, добрая часть осложнений и смертности кроется в этих мельчайших деталях", - отметила Барыктабасова.
"Было клиническое обсуждение случая, когда такое может происходить в системе? И что нужно, чтобы предотвратить такие случаи впредь? И что с нарынскими коллегами теперь? Им предъявляют (обвинение) по статье "Халатность", врачебная ошибка? Но понятно же, что карательными мерами проблему не решить! Какой выход в таких случаях? Отстранить временно от работы, строго обязать пройти специализацию, сертификацию по предмету расследования и т. д. Но не увольнять и не сажать в тюрьму, как принято. А сейчас неизвестно, что с медсестрами сделают. Их там всех по одному: одна операционная, одна анестезистка, одна акушерка ... заведующая одна. Уволят - других брать в регионах некого", поделилась мнением эксперт.
Барыктабасова перечислила выводы, которые можно сделать по ситуации:
- У государства должен быть фонд для покрытия страховки и расходов на лечение и реабилитацию пациентов, пострадавших от медицинских процедур.
- Должны быть установлены целые системы безопасности минимизации медицинских рисков от входа до выхода в каждой организации здравоохранения. Не говоря уже о реанимации, операционной, процедурных и т. д.
- Все это должны донести до каждой медсестры и врача на додипломном обучении и последипломных курсах повышения квалификации.
- Начать с Минздрава стратегию установления системы безопасности медицинских процедур и минимизации рисков в здравоохранении.
- Страхование медицинской деятельности от врачебных ошибок.
- Минимизация человеческого фактора и медицинских рисков.
- Извлечение уроков для медицинской среды.
