Бермет Барыктабасова: Некроз ягодицы у девочки после укола - это ЧП
"Случай с некрозом ягодицы после укола диклофенака 12-летней девочке, сделанный в Национальном центре охраны материнства и детства, - это чрезвычайное происшествие", - считает специалист отдела доказательной медицины Минздрава КР Бермет Барыктабасова.
Она прокомментировала Kaktus.media данный факт:
- Необходимо расследовать, почему врачи поздно передали желтую карту по побочному действию диклофенака. И сделать это должны правоохранительные органы, так как вред здоровью очевиден. Нужно выяснить и то, почему ампула оказалась последняя. Последняя в отделении, последняя в аптеке? В НЦОМиД? Последняя из этой серии в стране?
Расскажу, как должно было пройти расследование на самом деле. Поскольку на территории страны не придумано и не изобретено ни одного лекарства, то надо знать, что все лекарственные препараты со всеми своими побочными эффектами и описанием биохимического взаимодействия, то есть всей информацией, имеющейся в мировой практике, находятся на учете.
Любая необычная патологическая реакция организма на лекарство должна расследоваться с привлечением независимых экспертов от начала и до конца . Производители должны быть поставлены в известность. Необходимо также поднять все партии, которые завезли в страну, а также нужно узнать у других производителей, встречались ли подобные реакции на препарат.
Это обширная работа, направленная не только на проверку качества конкретного лекарства этой партии данного производителя. Информацию о любых ненормальных реакциях на то или иное лекарственное средство необходимо доводить до сведения мирового сообщества. В стране произошло ЧП.
Подчеркну, что нужно расследования со стороны профессионального сообщества. Если бы факт расследовался в полном контексте, тогда все встало бы на свои места. Тогда было бы понятно: дефекты это назначения, введения шприца или все-таки качества или свойств препарата. В любом случае, некроз мышечной ткани при внутримышечной инъекции - это нонсенс. Каждый случай на счету. А значит, какие-то правила безопасности все равно были нарушены: и правила безопасности не только при введении, но и со стороны лекарства.
Даже если эта партия закончилась в отделении, нужно поднимать тендерную заявку и смотреть, кто выиграл тендер, поднять сертификат и выяснить, реализуются ли вообще в стране препараты этой партии в аптеках. Не может быть такого, чтобы одномоментно по всей стране препараты из этой партии закончились. Если все действительно закончилось, то должны были завезти новую партию и начать ее расходовать. Эти данные надо сверить.
Мне очень жаль пострадавших детей. И родителей, которые надеются, что ребенку помогут, а получают вред здоровью. Медицинская территория не должна быть еще большим риском для здоровья, чем то состояние, с которым пациент поступил. Врачи не должны добавлять еще больше рисков. "Не навреди" - это правило номер один. И без его соблюдения к пациентам подходить нельзя вообще. Раз такое случилось, нужно адекватное расследование. Отписки и увольнения бедной медсестры явно недостаточно, это неправильно.
Нужно проделать гораздо больше аналитической работы с бумагами, документацией: поднять схему поступления лекарства, распределения, хранения и так далее. Отследить весь путь лекарства. Зная об уровне надзора за лекарственными средствами, нужно приложить больше усилий к расследованию для предотвращения подобных случаев в будущем, чем согласиться с меньшим выводом, где "виноватыми" остались больной ребенок и медсестра.
