Мужчина со сломанной рукой умер в больнице. Эксперт рассказала о пробелах в системе помощи
В середине ноября в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи Бишкека умер мужчина. Поступил он туда 7 ноября после того, как упал со стола и сломал руку. Жена умершего утверждает, что его довели до смерти врачи. Женщина просит наказать всех ответственных лиц городской больницы.
В больнице отметили, что оказали всю необходимую помощь, однако у пациента, как предполагают медики, произошел компартмент-синдром предплечья: "коварный синдром, протекающий бессимптомно". К тому же, по словам руководства медучреждения, мужчина несколько раз уходил домой. В том числе помыться перед предстоящей операцией. До выяснения причин смерти врачей отстранили от работы.
Были ли у мужчины шансы выжить? Какие пробелы в системе оказания помощи обнажила эта трагическая ситуация? Редакция Kaktus.media поговорила с экспертом по доказательной медицине, главой Независимого медицинского профсоюза Бермет Барыктабасовой.
- Сыграло ли роль в истории то, что поступил пациент в выходные дни?
- Да, я убеждена, что выходные дни сыграли свою роковую роль. Пациент остался без должного внимания. На очевидное ухудшение состояния и сильнейшую боль система не среагировала. Были ноябрьские праздники и последующие выходные.
- Можно ли пациентов отпускать домой, например, помыться?
- Ничто не предвещало беды, говорят коллеги. Но при этом сама госпитализация говорит о том, что домашние условия неприемлемы для стационарных пациентов. Госпитализируют, когда необходимо круглосуточное наблюдение, в любой момент может понадобиться неотложная, реанимационная, хирургическая помощь, есть высокие риски осложнений и т. д.
Действительно, в медицине существуют показания к госпитализации, медики знают, нужна ли госпитализация или в ней нет необходимости. Но во время пребывания в стационаре строгих правил нет. А они должны быть.
В данном конкретном случае камнем преткновения стало то, что пациент дважды отлучался домой. В первый раз из-за праздников (кстати, опять праздники, обратите внимание) с распиской об отказе от госпитализации в истории болезни. Во второй раз, со слов родственников, с целью подготовки к операции. Медперсонал наотрез отрицает, что пациент кого-то предупреждал или отпрашивался. Ушел самовольно, но при ухудшении состояния вернулся и обратился по поводу усилившихся болей. Утром на обходе в субботу (обратите внимание, начались выходные) было все хорошо, а вечером уже сильнейшие боли.
Кого винить? Винить надо всегда и только систему.
Нет четких правил и оговорок, когда можно отлучаться и когда категорически нельзя? Или есть правила? Описаны? Утверждены внутренним распорядком? Утверждены ФОМС и Минздравом? Если да, то почему персонал не в курсе? Если нет, то что делать персоналу, когда "мнимое благополучие" выталкивает пациентов из стационара дома побыть? Ответственность-то упала на дежурных. Даже если они не среагировали на симптомы ухудшения, то, по крайней мере, были бы уверены в моменте ухудшения в состоянии. Не гадали бы, когда начался компартмент-синдром или сепсис. Любой другой мог оказаться на их месте.
- Повлияло ли это на ухудшение состояния пациента?
- Вот как раз во всей истории именно этот момент, когда началось ухудшение среди относительного благополучия – остается слепым пятном. Никто не знает. Версии родственников и врачей диаметрально противоположны. Опять-таки, без адекватных знаний о синдроме, на который медперсонал не среагировал.
Медперсонал не среагировал на сильную боль, непропорциональную при обычных переломах, на ухудшение самочувствия, на две подряд бессонные ночи, на отсутствие эффекта после морфинного обезболивания. Здесь самая большая ловушка. Реакции нет. Рефлекса соскакивать, бежать, звать всех на помощь – нет. Все сигналы тревоги не услышаны. "Терпите", - был ответ, со слов родственников.
- Пациенту, по словам родни, сказали терпеть и ждать понедельника. Как быстро надо брать пациентов с такими переломами на операцию?
- Хороший вопрос. Четко и ясно должно быть прописано в соответствующем клиническом протоколе
- Есть ли эти клинические протоколы?
- В хирургии почти нет, а в травматологии вообще нет клинических протоколов. Связанных только с этим случаем критически необходимых – несколько напрашивается. Сами посудите. Начнем со входа.
1. Госпитализировать или не госпитализировать, можно домой или нельзя.
2. Инструкции для пациентов и родственников полные, достаточные, понятные на ясном доступном языке. Потому что образ жизни на время заживления полностью меняется. Что есть, как спать, как держать руку, мочить нельзя, тяжести, нагрузку, подвижность, активность – что нельзя? Душ и ванну принимать точно нельзя, чтобы не разносить омертвевшие разрушенные клетки кровью по всему организму, и множество других предостережений, игнорирование которых может привести к последствиям. Никто про них не знал в данном конкретном случае, со слов.
С каждым пациентом и в каждом случае с родственниками надо разговаривать и объяснять.
3. Следующий шаг от входа – наложение гипсовой повязки. Комфортной, легкой… Оценка эффективности гипсовой повязки, кратность, сроки проверочных промежуточных оценок, возможные осложнения. Лечение осложнений, предупреждение осложнений…
4. Обезболивание. Травматологии и хирургии нет без боли. Обезболивание должно быть адекватным. Боль должна быть купируема и контролируема. Шкала боли в 10 баллов. Пациент сам называет степень боли от 0 до 10. Боль всегда субъективна, а врач всегда должен реагировать на боль как основной симптом – сигнал организма о благополучии. Если боль не купировали на морфине – это красный флаг, сигнал тревоги, боль невыносимая. Протокол должен быть подробный, пошаговый и основательный.
5. От переломов умирают очень редко. И на самый банальный перелом нужен конкретный ясный достаточный протокол с описанием целей, ожидаемых результатов, рисков, прогноза, факторов, приводящих к осложнениям, каким осложнениям, лечения осложнений. Если все есть в учебниках – прекрасно. Но они нелегитимны, для общей информации. Поднимите современные актуальные научно обоснованные руководства в мировой практике, адаптируйте к стране, утвердите документ Минздравом и пользуйтесь. Как раз протоколы и руководства нужны, когда много спорных вопросов, сомнений, разная практика, много осложнений, врачебных ошибок и т. д.
Как в данном случае, хочется взять в руки протокол, а его нет.
6. Когда начинать операцию остеосинтеза, критерии ее успешности, эффективности, снятия и других вопросов (устаревшая установка аппарата Илизарова) – тема отдельного протокола или стандартной операционной процедуры (СОП).
7. Протокол или СОП по фасциотомии.
8. Протокол или СОП по ампутации.
9. Сепсис и септический шок.
10. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
- Что за компартмент-синдром, о котором говорят врачи?
- Это как раз следующий по счету 11-й протокол. В предыдущие годы мы старались создавать протоколы по смертоносным состояниям, которые приводят к летальному исходу. В травматологии специфический отдельно стоящий синдром – это компармент- синдром. Возникает при переломах, ушибах, сдавливающей гипсовой повязке, когда происходит разрушение, размозжение мягких тканей, мышечных волокон, повреждение клетки. Развивается межклеточный отек, распирает мышцу, мышца перестает помещаться в своем соединительнотканном фасциальном мешке и начинает давить мышцу изнутри.
Самый первый симптом – сильная боль, непропорциональная боли при переломах. В данном случае она не купировалась даже морфином. Следующие симптомы - отечность руки, изменение цвета, чувствительности, пульсации, вплоть до видимого омертвения тканей. Может привести к гангрене. Лечение состоит в глубокой фасциотомии – разрезы фасциальных мешков с целью высвобождения отечных мышечных волокон. Если прогрессирует отек и мышцы конечности омертвели – ампутация.
Иначе фильтры организма не справляются с лавиной мертвых клеток в крови, развивается острая почечная недостаточность, сепсис, септический шок. Человек погибает от полиорганной недостаточности.
- Какие еще пробелы в травматологии существуют?
- Их много. Настолько много пробелов, что складывается впечатление, что системы нет вообще, сплошное слепое пятно. Тут надо уточнить, что это давно уже не служба травматологии. Она была разрушена действующим министром в первое его пребывание на должности. В данном случае идет речь о службе неотложной экстренной помощи в целом и о столичной Городской клинической больнице скорой медицинской помощи, в частности.
Что бросается в глаза? Забегая вперед, можно сказать, что подобная картина в большинстве стационаров и поликлиник по стране.
Во-первых, отсутствие адекватного информирования о болезни и статусе пациента на входе и в период пребывания в стационаре. Родственники жалуются, что вопросов с их стороны было много, но мало кто толком отвечал, приходилось по слову вытаскивать из врачей информацию. А может, они и сами не знали, что отвечать пациенту и родственникам? Там же тысячи "почему". Естественно, в медицине есть ответы на эти вопросы. Какие правила, как работает система в случае переломов, например. Что будет с пациентом, прогнозы, риски, осложнения? Какие вмешательства возможны? Сколько это стоит? Где это написано? Где ознакомиться с НПА и Программой госгарантий? Как быть начеку и бдительными? Ведь кто мог предположить, что пациент умрет от перелома руки? Это стало шоком для всей страны.
Во-вторых, все время вертится вопрос, как организовано взаимодействие дежурных с лечащими врачами? Есть ли ургентные [специалисты] и когда их зовут? Почему не срабатывает руководство, наставничество, кураторство, ургентная служба, санавиация? Кто осуществляет контроль и отслеживаемость процедур и действий? Чья ответственность? Где прописано?
В-третьих, почему все возможности системы не срабатывают по ночам, в праздничные и выходные? Значит, у нас в больнице человек будет умирать, а вся система спокойно "спит" ночью, "празднует" праздники, "отдыхает" в выходные? Трубку никто не берет? А кто должен брать? Чья ответственность? Где прописано?
В-четвертых, почему ресурсы всего сектора не используются, когда вопрос стоит о жизни и смерти? Кстати, в УК/УПК есть статья, что Минтранс или любой гражданин должен предоставить транспорт в экстренных случаях, когда необходима транспортировка! Да в самом секторе здравоохранения можно многое найти. Почему, когда родственники плачут, а пациент стонет и мечется, или впадает в кому, или на глазах угасает – не хватает нужного лекарства, нужного обследования, нужного оборудования, нужного специалиста, нужной консультации… система не реагирует?
Даже когда родственники предлагают любые деньги и оплату в частном порядке? Как заторможенные, в летаргическом сне, под гипнозом дежурный персонал беспомощный, бездействует, лепечут, что "сделали все возможное". Нет, не все возможное сделано. Надо поднимать на ноги всю страну. Вплоть до первых лиц. Сделайте все возможное. Спасайте жизнь. Боритесь за нее, за каждую.
Обычно в реальности так и делятся на "свои и чужие огороды" и беспомощно разводят руками в век технологий, когда нужную информацию, нужную консультацию, поддержку, совет, решение можно получить в считанные минуты. Из-под земли достать.
Кстати, мы делим также детские и взрослые стационары, по району, по городу, по области – наши и не наши. А вам не кажется, что они все наши?
Поэтому снова, и снова, и снова мы не устаем поднимать вопрос о санавиации. За санавиацию консультантам не платят с 2011 года. В стационарах специалисты могут, но не хотят ехать/лететь в регионы или даже, например, больницу через пару кварталов - проконсультировать. Потому что заставят на троллейбусе волочиться, за свой счет такси, сверх рабочего дня, и ответственность там в итоге двойная. Опасная ответственная спасающая работа за счет личного времени жизни. Либо организуйте нормально. Либо не приставайте со своей санавиацией днем и ночью, семьи, детей не видят, праздников, выходных нет годами. Еще и крайними, виноватыми сделают. Сколько раз так было?
Видите, какая ситуация складывается? Система - это не кучка безжизненных камней в мешке. Система - живой, гибкий, реагирующий чувствительный организм из человеческих, нематериальных и материальных ресурсов, призванная выполнять единые цели и задачи – спасать и лечить. Но не у нас. У нас систему надо строить с нуля или бить существующую в неотложной хирургической и травматологической службах снизу доверху, хотя бы поднять до базовых минимальных обязательных стандартов. Либо останется система жертвоприношения дежурантов, клинических ординаторов, вчерашних студентов, лечащих врачей – наказать, распилить, сжечь, уволить, в тюрьму и другое привлечение к юридической ответственности.
- Были ли у этого пациента шансы выжить?
- Шансы есть всегда. При переломах конечностей шансы выжить высокие. При компартмент-синдроме резко уменьшаются. Потому что медики могут пропустить его начало, оно никому неизвестно, не увидят некроз по симптомам, жалобам и анализам, не среагируют на боль и т. д.
Во всем мире, даже в развитых странах, компартмент-синдром относят к состоянию с высокой летальностью, вплоть до 90%. При присоединении сепсиса и тем более септического шока шансы выжить в Кыргызстане при существующей системе становятся единичными.
За последние годы раз за разом многие резонансные вопиющие случаи смерти связаны именно с тем, что медики не видят, пропускают, а потом и не выводят из септического шока. Даже боготворимый хирургами академик Мамакеев признался, что сепсис для хирургов означает смерть, что они потеряют пациента.
На сегодня реаниматологи подняли бунт и предъявляют свои претензии старшим товарищам: "Нас никто не защищает! Мы говорим, нас никто не слышит. Протоколов за 30 лет независимости нет. Почему мы остаемся всегда крайними". Они правы. И они сами взялись за разработку протоколов по ТЭЛА, сердечно-легочной реанимации (СЛР), сепсису и септическому шоку. За последние годы брались за сепсис несколько раз. Но проблемы с английским языком, а главное, скрытое противостояние "старой гвардии" или тех, "кто у руля". Держат прогресс в чулане, в подвале, и увеличивается смертность, с которой в мире справились.
При установлении системы экстренной помощи, при наличии всех необходимых регламентов, правил, инструкций, протоколов, стандартных операционных процедур, алгоритмов и контроля их исполнения, при обеспечении финансирования, эффективного образования, обучения… сотни пациентов возвращались бы домой. И врачи-дежуранты (первые, вторые,... пятые...), лечащие, молодые, клинические ординаторы тоже бы возвращались к своим семьям, а не ходили бы годами по судам во всем виноватые.
Протоколы, алгоритмы, стандартные операционные процедуры, правила, инструкции, схемы, чек-листы, контроль должны быть на каждом шагу. На каждом шагу повторять как мантру. Ежедневно и тысячи раз.
Похоже, самое время для травматологов присоединиться и принять эстафету от реаниматологов взяться за перезагрузку системы и разработку протоколов.
Фото на главной странице: vb.kg.
