SARS-CoV-2 очень хитер. Что говорят биологи о коронавирусной инфекции и ее лечении

Интервью биолога и вирусолога из Казахстана Асель Мусабековой порталу Vlast.kz о том, что знает наука о коронавирусной инфекции.

Асель Мусабекова окончила бакалавриат в Университете Йорка (Великобритания) по специальности "генетика" и магистратуру в ЕНУ им Л. Гумилева (биотехнология). Защитила PhD в Университете Страсбурга (Франция) в 2019 году в лаборатории, которая открыла ключевые механизмы врожденного иммунитета (Нобелевская премия Жюля Оффмана 2011 года). Прошла интенсивный месячный курс по вакцинологии в Институте Пастера (Париж) от ведущих специалистов по вакциноуправляемым инфекциям.

Что мы знаем о COVID-19?

- Вирус - это генетическая информация в упаковке из белка и (иногда) липидов. В случае с коронавирусами генетическая информация представлена одноцепочной РНК, а упаковка отличается присутствием так называемых белков-шипов, из-за формы которых мы и получили название вируса. С четырьмя штаммами коронавируса мы знакомы - это частая причина ОРВИ в простудный сезон. Также коронавирусы были причиной атипичной пневмонии в 2002-2003 годах и ближневосточного респираторного синдрома MERS 2012-2013. Отличие SARS-CoV-2, вируса, который вызвал эпидемию COVID-19, состоит в том, что он отлично адаптировался для заражения не только клеток легких, но и многих других органов и тканей.

Как это происходит?

Белки-шипы эффективно присоединяются к человеческому рецептору АСЕ2, который находится на поверхности многих типов клеток.

"Обновленная" версия коронавируса справляется с этой задачей примерно в 1 000 раз лучше, чем вирус атипичной пневмонии. Это присоединение меняет как саму зараженную клетку, так и иммунную систему в целом.

Здесь мы задаемся резонным вопросом: возможно ли просто блокировать этот пресловутый рецептор АСЕ2, например, лекарствами от гипертензии, чтобы не пустить вирус в клетку? Эксперименты на мышах говорят, что нет, так как такая блокировка приводит к гипервоспалению. Итог: SARS-CoV-2 - не типичный респираторный вирус, а значит, тяжесть симптомов изменяется с каждым пациентом, и междисциплинарный и системный подход к лечению - залог успеха.

Согласно статистике, при отсутствии опасного самолечения у 80% заболевших заболевание проходит достаточно легко, но, возможно, с несколько более продолжительным периодом восстановления, чем после обычной простуды или гриппа. У 20% - и это, как правило, люди в группе риска (диабет, ожирение, почечная недостаточность и т. д.) - заболевание может привести к серьезным осложнениям.

Как можно предугадать, в какой группе мы окажемся?

Во-первых, по клинической картине, и поэтому каждому необходимо вести дневник симптомов. У большинства - 80%, как правило, слабость, потеря обоняния и повышение температуры не прогрессируют, а то появляются, то пропадают. Если же после первой недели болезни появляются более серьезные симптомы, такие как одышка, и они прогрессируют, то это опасный звоночек и повод обратиться к врачу, но никак не повод прибегать к самолечению.

Что происходит, когда человек, не дождавшись одышки, начинает применять антибиотики, антикоагулянты, гормоны, "ударные" дозы витаминов?

Во-первых, и об этом подробнее ниже, это может привести к противоположному эффекту и опасным побочным действиям. Во-вторых, это значительно смазывает клиническую картину, так как неясно, почки и печень отказали из-за вируса или из-за очередной "волшебной" инъекции "безобидных" витаминчиков.

Итак, самая главная помощь врачу - ведение дневника симптомов. Нужно тщательно фиксировать: изменение частоты дыхания, резко выраженную слабость, спутанность сознания и при ухудшении состояния сатурацию с помощью пульсоксиметра (по возможности).

В иммунологии есть такое важное понятие - резилиентность. Это способность нашего организма контролировать уровень воспаления так, чтобы оно помогало бороться с инфекцией, но не разрушало нас самих.

У примерно 5% больных COVID-19 иммунный баланс не выдержан, и иммунная система становится врагом.

Как это происходит? SARS-CoV-2 очень хитер, механизмы, которые приводят к серьезным последствиям, зачастую противоположны. Но попробуем разобраться. С одной стороны, вирус приводит к цитокиновому шторму. Это процесс, при котором иммунная система выдает волну специальных молекул - цитокинов, которые приводят к опасному гипервоспалению. Именно поэтому в особых случаях (каждый восьмой пациент на ИВЛ, меньше 1% от общего числа заболевших) помогает использование дексаметазона в малых дозах, гормонального средства, которое способно сбавить цитокиновый шторм у некоторых пациентов.

В свою очередь, цитокиновый шторм и заражение вирусом клеток эндотелия кровеносных сосудов приводят к еще одному опаснейшему последствию - нетипичному диссименированному тромбообразованию. Почему нетипичному? В данном случае тромбы находят даже в самых мелких сосудах, это массовая реакция, которая схожа с ДВС-синдромом, однако она характеризуется повышением концентрации фибриногена и повышением количества Д-димеров.

Но важно, что у некоторых пациентов вирус, наоборот, может вызывать кровоизлияния с абсолютно противоположными параметрами коагуляции. Как мы можем использовать эту информацию? В реанимации сейчас главные вопросы: как себя ведет вирус в этом конкретном пациенте и кого спасать? Нам нужен ясный, минимальный по времени и затратам протокол прогнозирования тяжести последствий.

Так вот, было показано, что один из самых полезных инструментов для прогнозирования - анализ на Д-димеры. Также рекомендуется АЧТВ, подсчет тромбоцитов и измерение фибриногена.

Эта информация позволит принять максимально информированное решение для использования антикоагулянтов и комплексного лечения. Имеющиеся на данный момент данные также говорят нам о том, что самолечение антикоагулянтами вне стационара без наблюдения за параметрами коагуляции - абсолютно недопустимо и довольно опасно!

Здесь важно отдельно упомянуть об азитромицине. В дополнение к его антибактериальным свойствам было показано, что азитромицин может взаимодействовать с антикоагулянтами и усиливать их эффект. Также, возможно, азитромицин может иметь косвенный эффект на репликацию вируса. Калифорнийский университет в Сан-Франциско объявил о начале третьей фазы клинических испытаний 22 мая, цель которых изучить прямые и косвенные эффекты азитромицина на течение COVID-19. Исследования планируют продолжать до конца 2021 года. Пока информация неоднозначна, и на самом деле тем опаснее самолечение азитромицином.

Вот так плавно мы перешли к антибиотикам. По некоторым данным, около 70% больных COVID-19 прибегают к антибиотикотерапии, но в действительности необходима она только 10%.

У большинства инфицированных SARS-CoV-2 не случается бактериальной пневмонии. Профилактическое использование антибиотиков также совсем неуместно, и его неэффективность уже доказана. Да и вне пандемии, в зависимости от страны, около 30-80% случаев использования антибиотиков совершенно неоправданны.

Давайте поразмышляем над тем, к чему приводит бездумное употребление антибиотиков:

• К опустошению полок аптек. Из-за этого антибиотики не достаются тем, кому они на самом деле нужны.
• К проявлению опасных побочных явлений - антибиотики, как и все лекарства, имеют показания и противопоказания. При некоторых сопутствующих заболеваниях употребление антибиотиков без контроля врача может привести к опасным последствиям, а также не забывайте про индивидуальную непереносимость и сочетание лекарств!
• К загрязнению окружающей среды - дело в том, что какая-то часть антибиотиков, выпитых нами, сливается в канализацию и со всеми вытекающими (слово-то какое подходящее) последствиями присутствует в почве и воде.
• И отсюда мы приходим к главной глобальной проблеме - антибиотикорезистентность.

Было подсчитано, что если мы будем продолжать бездумно пичкать себя антибиотиками, то к 2050 году из-за антибиотикорезистентности будет погибать до 10 млн человек в год!

Мы любим видеть свою страну в разного рода рейтингах. Так вот, антирейтинг по устойчивым бактериям мы по праву можем возглавить. Ведь именно у нас можно найти самые опасные штаммы так называемого супер-мульти-резистентного туберкулеза, возникшего главным образом из-за того, что из-за временного улучшения состояния пациенты не заканчивают назначенный курс антибиотиков. Вот такой "подарок" миру от Казахстана, похуже нового вируса. Это лето с самолечением тяжелейшими антибиотиками уже пугает врачей общей практики, приверженных доказательной медицине. Если такое бесконтрольное потребление будет продолжаться, то в следующий простудный сезон вы можете не спасти своего ребенка от некогда безобидной бактерии.

Как развивается антибиотикорезистентность?

Чаще всего в результате естественного отбора - бактерии адаптируются и мутируют, превращаясь в так называемые супербактерии. В результате нам необходимы новые лекарства и более высокие дозы. Самые сильные из этих супермутантов живут в больничной среде - тем удивительнее для меня желание некоторых ипохондриков обязательно занять койко-место без какой-либо надобности. Уж там-то и можно подцепить такой сюрприз, что никакой антибиотик не справится.

Что мы можем сделать?

• Не пить (и не колоть - уколы это отдельная больная тема) антибиотик без назначения врача.
• Не требовать от врача выписать антибиотик.
• Следовать назначению врача - не останавливать курс антибиотика раньше положенного времени.
• Не делиться остатками с родными и друзьями.

Здесь я вспомнила такую историю: когда мы только приехали во Францию и я на улице встретила девушку из Казахстана, то первое, чем она поделилась - это адрес "армянской" аптеки, которая промышляет контрабандой российских антибиотиков без рецепта. "У тебя же дети, тебе нужно", - сочувственно так.

Как выйти из этой ситуации с минимальными потерями?

Итак, вы увидели очередной "протокол комплексного лечения" в семейном чате. Как вы можете проявить заботу о близких?

1. Исключите препараты без доказанной эффективности (ингавирин, арбидол, анаферон и т. д.). Да, некоторые из них могут иметь эффект плацебо, но многие из них не были адекватно протестированы и могут быть даже вредны. Кроме того, они стоят недешево, и вы обогащаете сомнительные компании за свой счет.

2. Избегайте самолечения антибиотиками, особенно внутривенно. Участились случаи тяжелых побочных реакций на антибиотики (индивидуальная непереносимость, нагрузка на почки, неверная дозировка). Плюс неоднозначные выводы о пользе при COVID-19 и антибиотикорезистентность.

3. Будьте осторожны при применении серьезных гормональных препаратов, таких как дексаметазон и преднизолон. Они показаны только при тяжелых случаях, в основном для людей на ИВЛ, у которых случился "цитокиновый шторм" - когда наша иммунная система нам же причиняет вред. У среднетяжелых больных эти препараты помешают борьбе с вирусом. Кроме того, подобные лекарства "сажают" сердце. Самолечение дексаметазоном и преднизолоном - абсолютно исключено!

3. Витамины и БАДы. Участились случаи клинических отравлений БАДами. Остерегайтесь предприимчивых рекламщиков мультивитаминных систем. Гипервитаминоз может быть очень опасен. "Ударная" доза, по всей вероятности, ударит по печени и почкам. Например, гипервитаминоз витамина С может привести к диарее. Скажите, нужна вам диарея и обезвоживание в сочетании с вирусом? Проблема с БАДами состоит в том, что они практически никем не проверяются. К сожалению, у некоторых из них неясен даже состав.

Что мы можем сделать?

• Следить, чтобы больной достаточно пил и ел, полноценно отдыхал.
• Успокоиться, соблюдать информационную гигиену и практиковать фактчекинг - для сохранения вашего психического здоровья, так как эта история, судя по всему, долгая.
• Быть информированным о базовых знаниях о здоровье, инфекциях и лекарствах.
• Когда нужен врач? При значительном ухудшении состояния и одышке, а для этого очень важно вести дневник симптомов.

Как научные данные могут помочь врачам в реанимации?

• Внести коррективы в протоколы прогнозирования тяжести заболевания - например, измерение Д-димеров и ИЛ-6. Это, возможно, позволит разгрузить систему и принимать информированные решения.
• Понимать, какие процессы могут быть следствием вируса, а какие - результатом самолечения.